【文章內(nèi)容簡介】 的細(xì)支氣管和肺泡在吸氣時被氣流沖開而發(fā)生。見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血。老年人或長期臥床肺底時可聞及，深呼吸或咳嗽后可消失。,第五十三頁，共一百三十二頁。,54,2．干啰音：哮鳴音。氣流通過狹窄的氣管、支氣管形成湍流產(chǎn)生。支氣管狹窄的原因有：炎癥—粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣(j236。nɡ lu225。n)；管腔內(nèi)腫瘤或異物；管壁外腫大的淋巴結(jié)或縱膈腫瘤壓迫。 ⑴ 干啰音的特點：音調(diào)高，持續(xù)時間長，吸氣呼氣均可聞及，呼氣時明顯，部位、強(qiáng)度、性質(zhì)易變。喘鳴音－發(fā)生在大氣道，不用聽診器可聞及。,第五十四頁，共一百三十二頁。,55,⑵ 干啰音的分類(fēn l232。i)： 高調(diào)干啰音：又稱哨笛音，音調(diào)高， 呈短促的“zhizhi”聲或帶音樂性，發(fā)生在細(xì)小支氣管； 低調(diào)干啰音：又稱鼾音，音調(diào)低，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)，發(fā)生在氣管或大支氣管。 廣泛的干啰音常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、支氣管炎；局限性干啰音見支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤造成的局部支氣管狹窄。,第五十五頁，共一百三十二頁。,56,㈣ 語音共振： 產(chǎn)生方式與觸覺語顫基本相同，患者(hu224。nzhě)發(fā)“yi”長音，用聽診器在胸壁聽。正常情況下不很清晰，音節(jié)也含糊。語音共振通常在氣管和支氣管處最響，肺底較弱。 1．語音共振減弱：見于支氣管阻塞、胸水、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫；,第五十六頁，共一百三十二頁。,57,2. 語音共振增強(qiáng) ⑴ 支氣管語音：語音共振增強(qiáng)而清晰，見于肺實變，常同時伴語顫增強(qiáng)、叩濁及病理性支氣管呼吸音； ⑵ 胸語音：更響定、近耳的支氣管語音，言語清晰，容易聽及，見于大范圍肺實變； ⑶ 羊鳴音：響亮且性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，如羊叫聲。說“yiyiyi” 時 ，聽到“aaa” 聲。出現(xiàn)在胸水上方肺受壓的區(qū)域(qūy249。)； ⑷ 耳語音：耳語聲發(fā)“yiyiyi” ，正常聽診微弱，肺實變時可清楚聽到。,第五十七頁，共一百三十二頁。,58,㈤ 胸膜摩擦音：胸膜面粗糙摩擦產(chǎn)生的聲音。 1．特征：如一手掩耳，另一手指摩擦手背的聲音，呼吸(hūxī)兩相，尤其吸氣末和呼氣初明顯，十分近耳，屏氣消失，聽診器加壓增強(qiáng)； 2．部位：在前下側(cè)胸壁易聽及（呼吸動度大）； 3．原因：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥。胸水多時消失。在縱膈胸膜炎時，于呼吸和心臟搏動時均可聽到。,第五十八頁，共一百三十二頁。,59,(二)心臟(xīnz224。ng),第五十九頁，共一百三十二頁。,60,檢查所需基本條件 ﹡環(huán)境安靜 — 利于聽診 ﹡光線適當(dāng) — 來自患者(hu224。nzhě)左側(cè) 便于視診 ﹡病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時左側(cè)臥位、坐位前傾等）,第六十頁，共一百三十二頁。,61,心臟物理檢查的意義 全身體檢的重要部分(b249。 fen) 視、觸、叩、聽 必不可少 （盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）,第六十一頁，共一百三十二頁。,62,檢查所需基本條件 聽診器選擇(xuǎnz233。) ★適耳 ★鐘型/鼓型 胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DRM） 鼓型：濾過部分低音調(diào)聲音 適于聽高音調(diào)聲音 （主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）,第六十二頁，共一百三十二頁。,63,一、心臟(xīnz224。ng)視診 （一）心前區(qū)隆起 （二）心尖搏動 （三）心前區(qū)異常搏動,第六十三頁，共一百三十二頁。,64,心臟視診——心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起— 胸骨左緣5肋間/胸骨下段 兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓(xiōngku242。) 常見原因— 先心病、風(fēng)心病伴右室增大、 心包積液,第六十四頁，共一百三十二頁。,65,心臟視診——心尖搏動（一） 主要(zhǔy224。o)為左室搏動 心臟收縮 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動,第六十五頁，共一百三十二頁。,66,心臟視診——心尖搏動(b243。d242。ng)（二） 正常心尖搏動 位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm 范圍：Ф2.0Ф2.5cm “掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房,第六十六頁，共一百三十二頁。,67,心臟視診——心尖搏動（三） 觀察內(nèi)容－位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律、 頻率(p237。nlǜ)有無異常 部分正常人見不到心尖搏動,第六十七頁，共一百三十二頁。,68,心臟視診——心尖搏動（四） 2.1心尖搏動移位——橫膈位置（心外因素） 向上(xi224。ngsh224。ng)外移位 第四肋間左鎖骨中線外 生理：肥胖 / 妊娠 心臟橫位 病理：腹水 / 腹腔腫瘤 向內(nèi)下移位 第六肋間 生理：體瘦 病理：肺氣腫,,第六十八頁，共一百三十二頁。,69,心臟視診——心尖搏動（五） 2.2 心尖搏動移位——縱隔位置（心外因素） ﹡縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟 / 心尖搏動移向患側(cè) ﹡縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔(xiōngqiāng)積液、氣胸） 心臟 / 心尖搏動移向健側(cè),第六十九頁，共一百三十二頁。,70,心臟視診——心尖搏動（六） 2.3 心尖搏動移位(y237。 w232。i)移至鎖骨中線外 心臟增大 （排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上） 順鐘向 左 左室大：向左下移位 雙室大：左下 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：右側(cè)，與正常搏動位對稱,第七十頁，共一百三十二頁。,71,心臟視診——心尖搏動（七） 3.強(qiáng)度 / 范圍改變 3.1 增強(qiáng)(zēngqi225。ng) 范圍大 生理 胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動 / 情緒激動 病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大,第七十一頁，共一百三十二頁。,72,心臟視診——心尖搏動（八） 3.2 減弱﹡ 范圍變小 生理 胸壁厚（肥胖、乳腺） 肋間窄 病理(b236。nglǐ) 擴(kuò)張型心肌病 MI（心肌收縮力下降） 心包積液 / 縮窄性心包炎（心臟與 前胸壁距離增大） 肺氣腫 左氣胸 / 胸水 ﹡不一定代表心臟收縮功能下降,第七十二頁，共一百三十二頁。,73,心臟(xīnz224。ng)視診——異常搏動（一） 1.胸骨左緣34肋間搏動 2.劍突下搏動,第七十三頁，共一百三十二頁。,74,心臟視診——異常搏動（二） 1.胸骨左緣3(2)－4肋間搏動 右心室持久壓力(yāl236。)負(fù)荷 右室肥大,第七十四頁，共一百三十二頁。,75,心臟視診——異常(y236。ch225。ng)搏動（三） 2.劍突下搏動 右室收縮期搏動 —— 肺氣腫或右室肥大 腹主動脈搏動 —— 腹主動脈瘤 消瘦者 —— 正常腹主動脈搏動 心臟垂位時右心室搏動,第七十五頁，共一百三十二頁。,76,心臟視診——異常搏動（四） 2.1劍下搏動的鑒別 右心室搏動 腹主動脈搏動 深吸氣 搏動 搏動 手指(shǒuzhǐ)平放從劍下 向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方,第七十六頁，共一百三十二頁。,77,二、心臟觸診 與望診同時進(jìn)行，效果互補(bǔ)(h249。 bǔ) 內(nèi)容：心尖搏動和心前區(qū)異常搏動 震顫 心包摩擦感,第七十七頁，共一百三十二頁。,78,心臟(xīnz224。ng)觸診——方法 觸心尖搏動：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際） 或食指、中指與無名指指腹并攏同時觸 診,以確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與 有無抬舉性?？捎脝我皇持钢父勾_認(rèn)位置。 觸震顫/心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際 觸診確定震顫部位和時相。 心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末,第七十八頁，共一百三十二頁。,79,心臟觸診 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 比視診更準(zhǔn)確 幫助確定S1：心尖搏動沖擊胸壁 = 心室 收縮開始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動: 心尖抬舉性搏動：心尖區(qū)徐緩、有 力，較局限(jxi224。n)搏動，使手指尖端抬起 且持續(xù)至