【正文】 共一百三十二頁(yè)。)；②肺空洞（共鳴）—空洞性肺結(jié)核。ng)差別：上胸（距氣管近）較下胸（肺底）強(qiáng)；男性較女性強(qiáng)；瘦者較胖者強(qiáng)；右胸上部（氣管粗端）較左胸上部強(qiáng)。 檢查方法：兩手掌或手掌尺側(cè)放對(duì)稱部位，發(fā)“yi”音，自上至下，從內(nèi)到外比較。后胸—兩手平置。,12,二、觸診(ch249。n)中斷，見(jiàn)于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、嚴(yán)重胸外傷等。)刺激—呼出，刺激解除—呼吸暫停—二氧化碳再積聚），多發(fā)生與腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。 2．間停呼吸：Biots呼吸。,第八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,第七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。ng)、貧血、甲亢、心衰。 。guǎn)異物），氣流進(jìn)肺困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，形成“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙）； 呼氣性呼吸困難—下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常見(jiàn)于支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。 腹式呼吸受限—腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠(r232。 觀察呼吸的方式和有無(wú)呼吸困難。),第二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。1,胸部(xiōnɡ b249。,3,一 、視診 （一）呼吸運(yùn)動(dòng) （二）呼吸頻率(p237。,第四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。nshēn)晚期。,第六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。 1．呼吸過(guò)速：超過(guò)24次/分。體溫升高1℃，呼吸增加4次/分。,8,3．呼吸深度變化： 淺快—肺炎、胸膜炎、胸水、氣胸、腹水等； 深快—運(yùn)動(dòng)(y249。,9,㈢呼吸節(jié)律：正常靜息狀態(tài)時(shí)基本勻齊。幾次有規(guī)律(guīlǜ)的呼吸后，突然停止，再開(kāi)始呼吸，周而復(fù)始。尤其是間停呼吸更為嚴(yán)重，常在臨終前發(fā)生。 4．嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入一次深大呼吸，并伴嘆息聲。 zhěn) ㈠ 胸廓擴(kuò)張度觸診 ㈡ 觸覺(jué)語(yǔ)音震顫 ㈢ 胸膜摩擦感,第十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。 一側(cè)擴(kuò)張受限：大量胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張。 影響因素：發(fā)音強(qiáng)弱，氣管通暢，肺泡含氣多少，胸壁厚薄。,第十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,第十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,17,三、叩診 ㈠ 叩診的方法 ㈡ 影響(yǐngxiǎng)叩診音的因素 ㈢ 叩診音的分類 ㈣ 正常叩診音 ㈤ 胸部異常叩診音,第十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。 liɑng)均勻、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。i)、水腫、胸腔積液等； 變清（音調(diào)變高）：深吸氣、肺氣腫、肺大泡等。,21,3.過(guò)清音：介于清音和鼓音之間，音調(diào)(yīndi224。病理上見(jiàn)于大量胸水、肺實(shí)變。,第二十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,24,2．肺界的叩診 ⑴肺上界：在鎖骨(suǒgǔ)上窩區(qū)，由斜方肌前緣中央分別向外和向內(nèi)叩至濁音區(qū)。,25,第二十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)的位置；右肺前界在右胸骨線的位置。 肺下界降低(ji224。,30,第三十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。d242。 正常范圍：6~8cm；,第三十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,33,㈤ 胸部(xiōnɡ b249。,第三十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,第三十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)、肺下界形成的三角形濁音區(qū)。,38,要點(diǎn)： 坐或臥位；全面（肺尖開(kāi)始，從上到下，前、側(cè)、后）；上下(sh224。,39,（一） 正常(zh232。,40,2．支氣管肺泡呼吸音 產(chǎn)生：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音； 特征：吸氣與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高響亮；呼氣與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)低、強(qiáng)度弱。,41,3．肺泡呼吸音： 產(chǎn)生：空氣進(jìn)出細(xì)支氣管和肺泡，肺泡松弛—緊張—松弛改變，由這種肺泡彈性的變化(bi224。 強(qiáng)弱與性別(x236。,第四十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)或部位發(fā)生改變。,45,⑵ 肺泡呼吸音增強(qiáng)： 機(jī)制：氣流量增多、流速(li,46,⑷ 斷續(xù)性呼吸音：局部肺炎或支氣管狹窄，空氣進(jìn)入肺泡不均勻，呼吸音斷斷續(xù)續(xù)，見(jiàn)于肺結(jié)核和肺炎等。,第四十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。ng)而高調(diào)，而且近耳。,第四十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,第四十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)時(shí)明顯，部位及性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。ng)病變周圍有正常肺組織包圍，影響聲音傳導(dǎo)?；杳曰?yàn)l死患者因無(wú)力排痰，大量分泌物積聚于氣管形成的粗濕啰音，稱痰鳴音，不用聽(tīng)診器也可聞及； 中濕啰音：中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，吸氣中期。 捻發(fā)音：高調(diào)、高頻率、極細(xì)而均勻一致的濕啰音（爆裂音），如捻發(fā)，多在吸氣終末聽(tīng)及，為由于分泌物而互相粘著(zhān zhe)陷閉的細(xì)支氣管和肺泡在吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)而發(fā)生。,54,2．干啰音：哮鳴音。n)；管腔內(nèi)腫瘤或異物；管壁外腫大的淋巴結(jié)或縱膈腫瘤壓迫。,55,⑵ 干啰音的分類(fēn l232。,56,㈣ 語(yǔ)音共振： 產(chǎn)生方式與觸覺(jué)語(yǔ)顫基本相同，患者(hu224。 1．語(yǔ)音共振減弱：見(jiàn)于支氣管阻塞、胸水、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖、肺氣腫；,第五十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)； ⑷ 耳語(yǔ)音：耳語(yǔ)聲發(fā)“yiyiyi” ，正常聽(tīng)診微弱，肺實(shí)變時(shí)可清楚聽(tīng)到。胸水多時(shí)消失。ng),第五十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。 fen) 視、觸、叩、聽(tīng) 必不可少 （盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）,第六十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。ng)視診 （一）心前區(qū)隆起 （二）心尖搏動(dòng) （三）心前區(qū)異常搏動(dòng),第六十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。o)為左室搏動(dòng) 心臟收縮 心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng),第六十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,67,心臟視診——心尖搏動(dòng)（三） 觀察內(nèi)容－位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律、 頻率(p237。ng)外移位 第四肋間左鎖骨中線外 生理：肥胖 / 妊娠 心臟橫位 病理：腹水 / 腹腔腫瘤 向內(nèi)下移位 第六肋間 生理：體瘦 病理：肺氣腫,第六十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。i)移至鎖骨中線外 心臟增大 （排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上） 順鐘向 左 左室大：向左下移位 雙室大：左下 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：右側(cè)，與正常搏動(dòng)位對(duì)稱,第七十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。nglǐ) 擴(kuò)張型心肌病 MI（心肌收縮力下降） 心包積液 / 縮窄性心包炎（心臟與 前胸壁距離增大） 肺氣腫 左氣胸 / 胸水 ﹡不一定代表心臟收縮功能下降,第七十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。)負(fù)荷 右室肥大,第七十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,76,心臟視診——異常搏動(dòng)（四） 2.1劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 深吸氣 搏動(dòng) 搏動(dòng) 手指(shǒuzhǐ)平放從劍下 向上壓入前胸壁 沖擊手指末端 沖擊手指掌面 后方,第七十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。ng)觸診——方法 觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際） 或食指、中指與無(wú)名指指腹并攏同時(shí)觸 診,以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與 有無(wú)抬舉性。,79,心臟觸診 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比視診更準(zhǔn)確 幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室 收縮開(kāi)始 確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng): 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有 力，較局限(j,80,心臟觸診(ch249。n) 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽(tīng)診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有振顫時(shí)，多可聽(tīng)到雜音,第八十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,83,心前區(qū)震顫的臨床意義 部位 時(shí)相 常見(jiàn)病變 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 胸骨左緣34肋間 收縮期 室間隔缺損（先天性） 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動(dòng)脈(d242。 j237。ir243。,87,心臟叩診——方法 左手(zuǒshǒu)中指——叩診板指 平置于心前區(qū)擬叩診部位，其他四指 不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動(dòng) 受檢者坐位：板指與肋間垂直 平臥：板指與肋間平行 右手中指——叩擊板指 籍右腕關(guān)節(jié)活