【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心音分裂的臨床意義 心音分裂 機(jī)制 臨床意義 第二心音 生理性分裂 :與呼吸有關(guān) ,吸 青少年多見 分裂 氣時(shí)右心回流量增加 , 排血 時(shí)間長(zhǎng)，吸氣末更清楚 通常性分裂 :與右心室排血 完全右束枝傳導(dǎo)阻滯 時(shí)間延長(zhǎng)使肺動(dòng)脈關(guān)閉 肺 A狹窄、二尖瓣狹窄 延遲或左心室射血時(shí)間 二尖瓣關(guān)閉不全 ,室間 縮短使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 隔缺損 固定分裂 :與呼吸無(wú)關(guān) ,與左右 房 間 隔 缺 損 房分流有關(guān) 逆分裂 :與主 A瓣關(guān)閉延遲有關(guān) 完全左束傳導(dǎo)阻滯、 主 A狹窄 ,重度高血壓 心 臟 聽 診 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 呂風(fēng)華 額外心音 ?定義 (extra cardiac sound): 指在正常 S S2之外聽到的病理性附加音。 包括舒張期額外心音（ S2之后）： 奔馬律 、開瓣音、心包叩擊音等； 收縮期額外心音（ S1之后）：收縮期噴射音 （ 1） 舒張期額外心音 舒張期額外心音 額外心音 機(jī)制 特 點(diǎn) 臨床意義 舒張?jiān)缙? 病理性Ｓ ３ 心尖區(qū)聽診較清，聽 提示 舒張負(fù)荷 過(guò) 診音調(diào)低，強(qiáng)度弱， 重，多見于嚴(yán)重 Ｓ ３ 與Ｓ ２ 間距近于Ｓ １ 的器質(zhì)性心肌病 與Ｓ ２ 的間距 如急性心梗等 舒張晚期 增強(qiáng)的病 心尖區(qū)靠?jī)?nèi)側(cè)聽診清 ， 聽 提示 阻力負(fù)荷 理性Ｓ ４ 診音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱， 過(guò)重、多見于 距Ｓ ２ 較遠(yuǎn)，較接近Ｓ １ 心室肥厚心臟病 重疊型 Ｓ ３ Ｓ ４ 同 心尖區(qū)聽診較清，呈四 重癥心衰者多見 時(shí)存在 音律 ?舒張?jiān)缙诒捡R律（心肌順應(yīng)性下降） 是舒張?jiān)缙谘撼溆綌U(kuò)大的、順應(yīng)性減退的心室 ,（心室舒張時(shí)）引起室壁的振動(dòng)。提示嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。 舒張晚期奔馬律（心室肥厚性病變） 心房后負(fù)荷增加時(shí)可聽到。房顫時(shí)消失。當(dāng)心室過(guò)度充盈或順應(yīng)性減退時(shí)而 充盈阻力 增高，心房收縮增強(qiáng)產(chǎn)生的振動(dòng)。 舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) ?奔馬律來(lái)源： 左室奔馬律 右室奔馬律 S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別 生理性 S3 舒張?jiān)缙诒捡R律 ? 背 景 : 健康人 器質(zhì)性心臟病 ? 心 率： 100次／ min 100次／ min ? 特 點(diǎn)：距 S2較近， 距 S2較遠(yuǎn) 聲音較低 聲音較響 （ 2）二尖瓣開放拍擊音 (opening snap) ? 概念及機(jī)制 ： 在二尖瓣狹窄且尚柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然被牽拉而停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。 聽診特點(diǎn)： ? 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； ? 第二心音后 () ? 清脆、短促，呈拍擊樣 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。 （ 3）腫瘤撲落音 (tumor plop)： ? 產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)隨血流進(jìn)入左室，沖擊瓣葉等相關(guān)結(jié)構(gòu)，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音。 ? 聽診特點(diǎn)： ? 在心尖部及胸骨左緣 4肋間 ? 在 S2后 ～ ，較開瓣音出現(xiàn)晚 ? 與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響 ? 常隨體位改變而變化 （ 4）心包扣擊音 機(jī)制：舒張?jiān)缙?，心室快速充盈時(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張，以致心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止而導(dǎo)致的室壁振動(dòng)。 見于縮窄性心包炎，在 S2后 ～。 在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到。 ? 收縮期額外心音 額外心音 機(jī)制 特點(diǎn) 臨床意義 收縮早期 心室射血時(shí) 半月瓣開啟突然 高調(diào)短促而脆的 主、肺 A 狹窄 受限產(chǎn)生的振動(dòng) 高暴裂音 ,心底部 或阻力負(fù)增加 聽診清（ P2或 A2） 收縮中晚期 二尖瓣突然 高調(diào)短促而脆的 二尖瓣脫垂 脫入左房產(chǎn) 生的振動(dòng) KaTa 樣聲音 （造成二尖瓣 關(guān)閉不全） 收縮早期額外心音 為擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈在心臟射血時(shí) ,主、肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)、或狹窄的瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生的振動(dòng)。 收縮中晚期額外心音 為房室瓣脫入心房后，瓣葉突然緊張或腱索拉緊所致的腱索拍擊音。（同時(shí)合并二尖瓣關(guān)閉不全） （ 6）人工瓣膜音 在置換人工金屬瓣膜后可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬音。音調(diào)高、響亮、短促。不用聽診器亦可聽到。 （ 7）心臟雜音 cardiac murmurs ?定義： 是指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。 雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。 ?心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： mechanism of cardiac murmur ① 血流加速（ speeding up of blood stream） 通常血流在血管中是分層向前流動(dòng)的，這種狀態(tài)不產(chǎn)生雜音。但血流加速到一定程度， 使血流由層流變?yōu)橥模u）流，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)，形成雜音。 劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時(shí)出現(xiàn)雜音。 ② 瓣膜口徑或大血管通道狹窄 血流通過(guò)狹窄的瓣膜口時(shí)發(fā)生激流或渦流， 沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)，形成雜音。 這種狹窄可以是器質(zhì)性的，也可以是由于血管或心腔擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)性窄。 可根據(jù)雜音的特點(diǎn)判斷不同的病變。 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔）形成的關(guān)閉不全或者由于心室腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全，血液反流通過(guò)時(shí)產(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音。 ③ 瓣膜關(guān)閉不全或相對(duì)關(guān)閉不全 半月瓣或 房室瓣 關(guān)閉不全形成時(shí)的雜音 ④ 異常血流通道 abnormal passage 心腔或大血管之間的異常通道導(dǎo)致血流分流時(shí)產(chǎn)生的雜音。 房間隔、室間隔缺損時(shí)分別在胸骨左緣第 第 3肋間出現(xiàn)收縮期響亮、粗糙的雜音。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管未 閉時(shí)第 2肋間出現(xiàn)機(jī)械樣連續(xù)性雜音。 ⑤ 心腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu) anomaly in chambers heart 心腔內(nèi)存在斷裂的腱索（急性心梗時(shí)）或漂浮物時(shí)（贅生物形成），其在血流中振動(dòng)，亦可形成雜音。 冠心病 急性心肌梗死造成腱索、乳頭肌斷裂時(shí)。 左房黏液瘤存在時(shí)。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎贅生物存在時(shí)。 ⑥ 大血管瘤樣擴(kuò)張 血流通過(guò)擴(kuò)張的血管，血流由層流變?yōu)橥模u）流，沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)，形成雜音。 腹主動(dòng)脈瘤存在時(shí)在上腹部可聽到收縮期雜音。 二 、 雜音聽診分析要點(diǎn) how to analysis cardiac murmurs 分 析 ： ① 最響部位 ② 雜音傳導(dǎo)方向 ③ 出現(xiàn)時(shí)相 ④ 雜音性質(zhì) ⑤ 雜音強(qiáng)度 ⑥ 與運(yùn)動(dòng)關(guān)系 ? ① 最響部位 ：（ which spot） 一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，則提示該瓣膜有病。要注意介于瓣膜之間的雜音。 ② 傳導(dǎo)方向 ： （ conduct to where）