【正文】 3~4 IV 5~6 V 7~9 注：左鎖骨中線距正中線的距離 8～ 10cm 心濁音界各部的組成?? 心左緣心左緣1 、主動(dòng)脈結(jié)2 、肺動(dòng)脈段3 、左心耳4 、左心室 心濁音改變及其臨床意義 心濁音界改變時(shí) ， 應(yīng)考慮心臟本身病變和心臟外因素 。 ① 心臟以外因素：包括肺和胸膜疾病及腹部疾病 。 胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；胸膜增厚與肺不張使心界移向患側(cè)；大量腹水或腹內(nèi)巨大腫瘤 ，使心臟呈橫位 ， 以致心界向左擴(kuò)大 。 肺氣腫時(shí) ， 心濁界縮小 。 ② 心臟本身疾?。? 包括房室肥大與心包積液等 。 左心室 增大使心濁音界向左下移位 ，心腰加深 ， 似靴形 。 右心室輕度增大 ， 心界變化不明顯 ，右心室明顯增大時(shí) ， 心界向左右兩側(cè)移位 。 左 、 右心室 增大使心界左下移位 。 左房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：第 3 肋間的心濁音界增大，心腰消失。 升主動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：第 2肋間的心濁音界增寬。 心包積液 的使心界向兩側(cè)增大，且隨體位改變而改變，坐位時(shí)心濁音界燒瓶心、臥位時(shí)心底部濁音界增寬。 左心室增大? 心左界向 左下擴(kuò)大? 心濁音界呈 靴型? 常見(jiàn)于 主閉、高心? 又稱 主動(dòng)脈型心 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大? 肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大? 心腰飽滿或膨出? 心界如 梨型? 常見(jiàn)于 二尖瓣狹窄? 又稱 二尖瓣型心 右心室增大? 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大? 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大? 常見(jiàn)于肺心、二狹雙心室擴(kuò)大? 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大? 稱普大型心? 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭 心包積液? 心界向兩側(cè)擴(kuò)大? 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣? 臥位時(shí)呈球型? 心界隨體位而變 Thank you! 心 臟 聽(tīng) 診 瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置 ? 二尖瓣區(qū) ： 位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中 線稍內(nèi)側(cè)。 ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨左緣與第 2肋間相交處。 ? 主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣與第 2肋間。 ? 主動(dòng)脈瓣副區(qū) ：在胸骨左緣與第 3肋間。 ? 三尖瓣區(qū) ： 在胸骨體下端左緣（ 5 肋間） ? 其他部位 ： 聽(tīng)診內(nèi)容 ? 心率 ? 心律 ? 心音 ? 額外心音 ? 雜音 ? 心包摩擦音 三 、 聽(tīng)診內(nèi)容 （ 一 ） 心率 ：指每分鐘的心搏次數(shù) 。 正常成人心率范圍為 60－ 100次／分 。 老年人偏慢 ,女性 、兒童較快 。 成人心率超過(guò) 100次／分 ， 嬰幼兒心率超過(guò)150次 ， 稱為心動(dòng)過(guò)速 。 心率低于 60次／分 ， 稱為心動(dòng)過(guò)緩 。 ?臨床意義 ： 區(qū)分心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩的概念 引起心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩的原因： 生理性 藥 物 病理性 （二） 心律 (cardiac rhythm) ： 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。 正常人心律：竇性心律，節(jié)律整齊。 部分青少年聽(tīng)診可見(jiàn) 竇性心律不齊 。無(wú)臨床意義。 兩種常見(jiàn)的心律失常： ?早搏： ? ①聽(tīng)診特點(diǎn)：是指在規(guī)則心率基礎(chǔ)上，突然提前一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇，還可呈聯(lián)律出現(xiàn)。 ? ②分類：房性，交界性、室性，但若鑒別是哪一種早搏，必須依賴于心電圖。 ? ③臨床意義：可見(jiàn)于正常人或器質(zhì)性心臟病患者。 心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)： ? 心律絕對(duì)不規(guī)則， ? 第一心音強(qiáng)弱不等， ? 脈搏短拙。 臨床意義 ：引起房顫的常見(jiàn)病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高心、冠心、甲亢。 少數(shù)情況也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，稱為孤立性房顫。 （三）： 心音 按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后順序，依次命名為： 第一心音 S1 第二心音 S2 第三心音 S3 第四心音 S4 心音產(chǎn)生的機(jī)制 ? 心音 機(jī) 制 ? S1 ① 二、三尖瓣突然關(guān)閉、瓣葉緊張， 使心室收縮而致②半月板開(kāi)放 ③心室收縮 ④血 流沖入大血管 ? S2 ① 肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉 ②二、三 尖瓣開(kāi)放③心室舒張 ? S3 舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引? 室壁振動(dòng) ? S4 心房收縮時(shí)使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然振動(dòng)，病理狀態(tài)下能聽(tīng)到 第一心音聽(tīng)診特點(diǎn) ? 心尖部 聽(tīng)診最清楚 ? 音調(diào)較低，性質(zhì)較鈍 ? 歷時(shí)較長(zhǎng) (持續(xù)約 ) ? 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) ? 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 第二心音聽(tīng)診特點(diǎn) ? A P2與聽(tīng)診部位相關(guān) ? 音調(diào)較高，性質(zhì)較翠 ? 歷時(shí)較短 (持續(xù)約 ) ? 標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始 第三心音聽(tīng)診特點(diǎn)： ? 心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰 ? S2之后 ～ 。 ? 音調(diào)低 (＜ 50Hz) 、強(qiáng)度弱， ? 持續(xù)時(shí)間短 () ? 仰臥位或左側(cè)臥位清晰 ? 只在部分兒童或青少年中聽(tīng)到。 第四心音聽(tīng)診特點(diǎn)： ? 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) ? 在 S1之前 約 ? 低調(diào)沉濁 ? 多在病理情況下聽(tīng)到 心音聽(tīng)診最基本的技能是 區(qū)分是第一心音和第二心音 ，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動(dòng)周期時(shí)相 。 第一、二心音的鑒別 心音 特 點(diǎn) S1 音調(diào)低 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 標(biāo)志著心臟收縮期開(kāi)始 ， 與頸 A搏動(dòng)同步 ， 在心尖部聽(tīng)診較清 S2 音調(diào)高而脆 ， 持續(xù)時(shí)間短 ， 標(biāo)志著心臟舒張期開(kāi)始 ， 出在頸 A搏動(dòng)之后 ， 在心底聽(tīng)診較清 心音改變 包括： ? 強(qiáng)度 ? 性質(zhì)改變 ? 心音分裂 影響心音強(qiáng)度的因素 心音強(qiáng)度的改變，除胸壁厚度，肺氣含量多少等心外因素外，影響心音強(qiáng)度的主要因素還有 心室收縮力與心室充盈量（室內(nèi)壓的變化），瓣膜位置高低、瓣膜的活動(dòng)性 及其與周?chē)M織的撞擊，有無(wú)心包腔積液。 心音改變的臨床意義 ① 第一心音強(qiáng)度的改變 影響 S1的 決定因素 ： 心室內(nèi)的壓力增加的速率 (dp/dt)。 ☆ 心室收縮時(shí)二尖瓣 、 三尖瓣的位置； ☆ 心室收縮力與心室充盈量 ， ☆ 瓣膜的活動(dòng)性及其與周?chē)M織的撞擊 。 ☆ 心動(dòng)過(guò)速 時(shí)使 S1增強(qiáng) 。 ☆ S1增強(qiáng)見(jiàn)于二尖瓣狹窄 ， 高熱 、甲亢 、 貧血等 。 二尖瓣狹窄導(dǎo)致 S1增強(qiáng)增強(qiáng)的機(jī)制： ☆ 心室血液充盈量減少 ， 收縮時(shí)間縮短 ， 瓣膜關(guān)閉的 (dp/dt)速率 ， 快室內(nèi)壓變化大 、 對(duì)周?chē)淖矒袅Υ?。 ☆ 瓣膜的位置和彈性等有關(guān) 。 ☆ S1減弱見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全 。 機(jī)制：由于心室內(nèi)過(guò)度充盈 、 瓣膜位置高 關(guān)閉時(shí)速率慢等造成 S1減弱 。 ☆ S1強(qiáng)弱不等見(jiàn)于 心房顫動(dòng) 。房顫存在時(shí)，心室率不整齊，快時(shí) S1增強(qiáng)，慢時(shí)S1減弱。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （大炮音）。 （ 2） 第二心音強(qiáng)度的改變： 體或肺循環(huán)阻力 的大小和 半月瓣的解剖改變 是影響 S2的 主要因素 。 S2有兩個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣成分（ A2） 和肺動(dòng)脈瓣成分 （ P2） 青少年： A2P2 成年人： A2=P2 老年人： A2P2 S2改變的臨床意義 S2增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈 、 肺動(dòng)脈壓力增高 。 機(jī)制：體循環(huán)或肺循環(huán)壓力增高或血流增多時(shí) ， 瓣膜關(guān)閉的振動(dòng)強(qiáng) ， 造成 S2增強(qiáng) ， 并向周?chē)鷤鲗?dǎo) 。 S2減弱見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣 、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 ， 低血壓 、 血流減少等 。 ? S S2同時(shí)改變 同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng) 同時(shí)減弱： 見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損、休 克、心包胸腔大量積液、 肺氣腫、胸壁水腫。 心音性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時(shí) ， 第一心音失去原有的性質(zhì)并減弱 ， 可呈現(xiàn)單音呈單音律 ， 鐘擺律或胎心律 。 為心肌的急救信號(hào) 。 如大面積急性大心肌梗塞和重癥心肌炎時(shí) . ?心音分裂 正常情況下 ,心臟收縮與舒張時(shí)絕非同步 , 三尖瓣關(guān)閉落后二尖瓣約 ～,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后于主動(dòng)脈瓣,時(shí)差較近 ,聽(tīng)力不易辨認(rèn)。當(dāng)兩個(gè)主要成分延長(zhǎng)時(shí) ,出現(xiàn)心音分裂。 心音分裂的臨床意義 第一心音分裂，心尖聽(tīng)診聽(tīng)診最清楚 ? 心臟電活動(dòng)延遲：如右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。 ? 機(jī)械活動(dòng)延遲：如肺動(dòng)脈高壓造成，右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，使三尖瓣關(guān)閉延遲于二尖瓣。 ? 與呼吸無(wú)關(guān)。