【正文】 心 臟 解 剖 ? 心臟位于胸骨體和第26肋軟骨后方，第58胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。約 2/3在身體中線左側(cè)， 1/3在右側(cè)。心的長(zhǎng)軸與中線呈 45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后 心臟檢查具備的基本條件 安靜環(huán)境，以利于聽(tīng)診 。 適當(dāng)光線； 適宜的環(huán)境溫度 。 患者取臥位或坐位，醫(yī)生站在右側(cè) 。 有一個(gè)合適聽(tīng)診器 。 患者充分露胸部，利于進(jìn)行心臟的視、觸、叩、聽(tīng)等檢查。 心臟物理檢查 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽(tīng)診 視 診 一、一般狀態(tài)的視診 有無(wú)呼吸困難 口唇是否發(fā)紺 有無(wú)皮膚黃色素瘤 角膜有無(wú)充血水腫 頸部有無(wú)異常搏動(dòng) 四肢、指有無(wú)異常 視 診 ? 心臟視診內(nèi)容： ? 心前區(qū)隆起 與凹陷 ? 心尖搏動(dòng) (apical impulse) ? 心前區(qū)異常搏動(dòng) ? 方法： 受檢者取仰位，充分坦露胸部，光線最好來(lái)自左側(cè)，檢查者站在受檢者右側(cè)，視線與胸廓同高。 心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義 一、心前區(qū)隆起與凹陷。 正常情況下，胸廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷。 心前區(qū)為心臟在 前胸壁上的投影 病理狀態(tài) 1)胸廓擠壓傷、脊柱畸形等可導(dǎo)致相對(duì)性心前區(qū)隆起或飽滿(mǎn)。 2）扁平胸可引起相對(duì)性心前區(qū)隆起或飽滿(mǎn)。 3） 胸膜疾病 ：左側(cè)胸腔大量積液時(shí)，以致心前區(qū)外觀飽滿(mǎn)。 4） 心臟疾病 ：幼兒先天性心臟疾病患者，成人后天獲得性心臟擴(kuò)大患者，大量心包積液患者在視診時(shí)均可導(dǎo)致心前區(qū)隆起或飽滿(mǎn)。 二、心尖搏動(dòng) ? 定義： ? 心臟收縮時(shí)，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動(dòng)形成。 ? 正常心尖搏動(dòng)： 通?？梢?jiàn)，一般位于第 5肋間，左鎖中線內(nèi) ，距正中線 ～，波動(dòng)范圍直徑 ～ 。 體胖、肺氣腫或女性乳房懸垂時(shí)不易看見(jiàn) 。 心尖搏動(dòng)位置的改變 ? 生理狀態(tài) ： （ 1）肥胖體型，妊娠及小兒橫膈位置較高使心尖搏動(dòng)位置上移至第四肋間鎖骨中線外。 （ 2）體位改變的影響：正常仰臥時(shí)心尖搏動(dòng)略上移 。左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)向左移 2～ 3cm。右側(cè)臥位可向右移 ～ 。 病理狀態(tài) （ 1） 體質(zhì)消瘦 、 嚴(yán)重肺氣腫 ：使心尖搏動(dòng)位置下移至第 6肋間。 （ 2） 橫膈移位 ：腹部疾病如大量腹水，腹部巨大腫塊可使橫膈上移，以至心尖搏動(dòng)向上向外移動(dòng)。 （ 3） 縱隔疾病 ：如縱隔腫瘤，可使縱膈增寬，心尖搏動(dòng)隨之外移。 （ 4） 肺 和胸膜疾病 ：一側(cè)胸膜增厚或不張，牽拉縱隔，使心尖搏動(dòng)移向患側(cè)，一側(cè)胸腔大量積液，使心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。 （ 5）心臟疾?。鹤笮氖以龃笳撸募獠珓?dòng)向左下移動(dòng)，右心室增大者，心尖搏動(dòng)向左不向下移位，全心擴(kuò)大者向左下移位。 （ 6）先天性右位心者其心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位。 （二）強(qiáng)度與范圍的改變。 正常心尖搏動(dòng)強(qiáng)度強(qiáng)弱適中，范圍以直徑計(jì)算為 ～ 。 生理情況下，胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙的改變可影響到心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度。心肌收縮力、心肌的厚薄亦可影響到心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度。 病理狀態(tài) （ 1）肋間隙變窄時(shí)心尖搏動(dòng)弱、范圍小，肋間隙變寬時(shí)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍較大。 （ 2）劇烈運(yùn)動(dòng)后，發(fā)熱、甲亢、貧血造成心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。 （ 3）藥物等作用使心肌收縮力增強(qiáng)可導(dǎo)致心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。 （ 4）高血壓病導(dǎo)致左室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。 （ 5）擴(kuò)張性心肌病、冠心病、心包炎、 氣腫、左側(cè)氣胸、左側(cè)大量胸水等，導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱。 （ 6）心功能不全患者心尖搏動(dòng)減弱。 負(fù)性心尖搏動(dòng) （ inward impluse） 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱(chēng)負(fù)性心尖搏動(dòng)，見(jiàn)于粘連性心包炎或心包與周?chē)M織廣泛粘連。另外重度右室肥大者使左室后移也可引起負(fù)性心尖搏動(dòng) 。 （三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 胸骨左緣 3～ 4肋間搏動(dòng)：當(dāng)心臟收縮時(shí)此部位出現(xiàn)強(qiáng)有力而持久的搏動(dòng)，見(jiàn)于右心室肥大時(shí)。 劍突下搏動(dòng)：見(jiàn)于右心室肥大或腹主動(dòng)脈瘤存在時(shí)，注意鑒別引起該部位搏動(dòng)的原因。其方法有二種。 消瘦者、垂位心者也可見(jiàn)到劍突下搏動(dòng)。 心底部異常搏動(dòng)： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，可出現(xiàn)胸骨右緣第二肋間收縮期搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)，也可見(jiàn)于正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。 觸 診 往往與視診同時(shí)進(jìn)行 ,能起到互相補(bǔ)充的效果?？蛇M(jìn)一步具體地感知心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度及有無(wú)異常搏動(dòng)。 ?檢查手法 ： 先用全手掌置于心前區(qū)，大致感覺(jué)心前區(qū)及心尖搏動(dòng)，然后逐漸縮小觸診范圍，用 1～ 2個(gè)手指或小魚(yú)際尺側(cè)進(jìn)一步觸診確定檢查情況。 檢查內(nèi)容 ： 檢查心尖搏動(dòng)、 心前區(qū)異常搏動(dòng)、 震顫 心包摩擦感。 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 通過(guò)觸診，具體的感知心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度。 正常情況下心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱適中。 觸診心尖或心前區(qū)有無(wú)抬舉性搏動(dòng)。 左心室肥厚時(shí)可出現(xiàn) 抬舉性心尖搏動(dòng)。 心臟擴(kuò)大： ①心尖外移 ②兩個(gè)肋間均可觸及心尖搏動(dòng) ③左側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)超過(guò) 2～ 3cm. （二）心臟其他部位的搏動(dòng) 胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)： 該區(qū)收縮期搏動(dòng)提示肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張，是由肺動(dòng)脈壓力增加時(shí)關(guān)閉所致。少數(shù)正常成人或體型消瘦、情緒搏動(dòng)時(shí)可觸及 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩收縮期搏動(dòng) : 建于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等 胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)： 右心室肥厚時(shí)可出現(xiàn)胸骨左下緣抬舉性心尖搏動(dòng)。 劍突下搏動(dòng)：觸診的方法以進(jìn)一步的確定和鑒別。 心力衰竭時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱。 有助于鑒別第一、二心音。 （二）震顫 震顫為觸診感知的一種細(xì)小震動(dòng)，又稱(chēng)貓喘。產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，系血流經(jīng) 狹窄的口徑 或 循異常的流動(dòng)方向 造成瓣膜 、血管壁、心臟壁振動(dòng)傳至胸壁而成。 但不如聽(tīng)診準(zhǔn)確，只為“先導(dǎo)” 發(fā)現(xiàn)震顫時(shí)：應(yīng)首先確定部位、來(lái)源，其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相，最后分析臨床意義。 震顫多見(jiàn)于先天性心臟?。ǚ俊⑹议g隔缺損、肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、狹窄性瓣膜疾病，而關(guān)閉不全時(shí)少見(jiàn)。 ? 心前區(qū)震顫的臨床意義 ? 部 位 時(shí) 相 常見(jiàn)病變 ? 胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄 （ 風(fēng)濕性 、 ? 胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣 3－ 4肋間 收縮期 室間隔缺損 （ 先天性 ） ? 胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （ 先天性 ） ? 心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄 （ 風(fēng)濕性 ） ? 心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 （三）心包摩擦感 在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間為主，于心動(dòng)周期的收縮期和舒張期均可觸及雙相的粗糙 摩 擦感，以收縮期、前傾位或呼氣末更明顯。注意和胸膜摩擦感相鑒別。心包 摩 擦感多見(jiàn)于急性纖維滲出性心包炎時(shí)。 叩 診 運(yùn)用叩診法確定心界大小及其形態(tài)稱(chēng)為心臟叩診，心濁音區(qū)包括相對(duì)和絕對(duì)濁音區(qū)，而心相對(duì)濁音區(qū)反映心臟的實(shí)際大小。 叩診時(shí)： 叩診方法 采用間接叩診（指指叩診）法， 臥位時(shí)板指與肋間隙平行，坐位時(shí)扳指與心緣垂直。一般患者采用臥位，必要時(shí)分別坐、臥位叩診。 叩診手法 （ 1）輕叩 （ 2）用力均勻（ 3）注意節(jié)奏 叩診原則： 先左界后右界，由下而上，由外向內(nèi)。 叩診順序： 叩診心臟左界時(shí) 首先觸到心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在此點(diǎn)外 2～ 3cm處開(kāi)始叩起，分別在第五、四、三、二四個(gè)肋間叩左界的相對(duì)濁音界。 叩心臟右界 時(shí)：先在右鎖骨中線上叩出肝上界的相對(duì)濁音界，然后自上一肋間叩起，分別在第 三個(gè)肋間叩出右界的相對(duì)濁音界。 注意 ：最后確定左鎖骨中線至正中線的距離。 正常心界 正常成人心臟相對(duì)濁音 右 肋間 左 2~3 II 2~3 2~3 III ~