【正文】 左心室肥厚時(shí)可出現(xiàn) 抬舉性心尖搏動(dòng)。 檢查內(nèi)容 ： 檢查心尖搏動(dòng)、 心前區(qū)異常搏動(dòng)、 震顫 心包摩擦感。 心底部異常搏動(dòng)： 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，可出現(xiàn)胸骨右緣第二肋間收縮期搏動(dòng)， 肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)可出現(xiàn)胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)，也可見于正常青年人在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。 （三）心前區(qū)異常搏動(dòng) 胸骨左緣 3～ 4肋間搏動(dòng)：當(dāng)心臟收縮時(shí)此部位出現(xiàn)強(qiáng)有力而持久的搏動(dòng)，見于右心室肥大時(shí)。 （ 5）擴(kuò)張性心肌病、冠心病、心包炎、 氣腫、左側(cè)氣胸、左側(cè)大量胸水等，導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱。 病理狀態(tài) （ 1）肋間隙變窄時(shí)心尖搏動(dòng)弱、范圍小，肋間隙變寬時(shí)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、范圍較大。 （二）強(qiáng)度與范圍的改變。 （ 3） 縱隔疾病 ：如縱隔腫瘤，可使縱膈增寬，心尖搏動(dòng)隨之外移。左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)向左移 2～ 3cm。 ? 正常心尖搏動(dòng)： 通常可見，一般位于第 5肋間，左鎖中線內(nèi) ，距正中線 ～，波動(dòng)范圍直徑 ～ 。 2）扁平胸可引起相對(duì)性心前區(qū)隆起或飽滿。 心臟物理檢查 ? 視診 ? 觸診 ? 叩診 ? 聽診 視 診 一、一般狀態(tài)的視診 有無呼吸困難 口唇是否發(fā)紺 有無皮膚黃色素瘤 角膜有無充血水腫 頸部有無異常搏動(dòng) 四肢、指有無異常 視 診 ? 心臟視診內(nèi)容： ? 心前區(qū)隆起 與凹陷 ? 心尖搏動(dòng) (apical impulse) ? 心前區(qū)異常搏動(dòng) ? 方法： 受檢者取仰位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在受檢者右側(cè)，視線與胸廓同高。 適當(dāng)光線； 適宜的環(huán)境溫度 。心 臟 解 剖 ? 心臟位于胸骨體和第26肋軟骨后方，第58胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方有膈，上方為連至心臟的大血管。 患者取臥位或坐位，醫(yī)生站在右側(cè) 。 心前區(qū)隆起與凹陷的臨床意義 一、心前區(qū)隆起與凹陷。 3） 胸膜疾病 ：左側(cè)胸腔大量積液時(shí)，以致心前區(qū)外觀飽滿。 體胖、肺氣腫或女性乳房懸垂時(shí)不易看見 。右側(cè)臥位可向右移 ～ 。 （ 4） 肺 和胸膜疾病 ：一側(cè)胸膜增厚或不張，牽拉縱隔，使心尖搏動(dòng)移向患側(cè)，一側(cè)胸腔大量積液，使心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。 正常心尖搏動(dòng)強(qiáng)度強(qiáng)弱適中，范圍以直徑計(jì)算為 ～ 。 （ 2）劇烈運(yùn)動(dòng)后，發(fā)熱、甲亢、貧血造成心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。 （ 6）心功能不全患者心尖搏動(dòng)減弱。 劍突下搏動(dòng)：見于右心室肥大或腹主動(dòng)脈瘤存在時(shí)，注意鑒別引起該部位搏動(dòng)的原因。 觸 診 往往與視診同時(shí)進(jìn)行 ,能起到互相補(bǔ)充的效果。 （一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 通過觸診，具體的感知心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度。 心臟擴(kuò)大： ①心尖外移 ②兩個(gè)肋間均可觸及心尖搏動(dòng) ③左側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)超過 2～ 3cm. （二）心臟其他部位的搏動(dòng) 胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)： 該區(qū)收縮期搏動(dòng)提示肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張，是由肺動(dòng)脈壓力增加時(shí)關(guān)閉所致。 有助于鑒別第一、二心音。 震顫多見于先天性心臟病（房、室間隔缺損、肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、狹窄性瓣膜疾病，而關(guān)閉不全時(shí)少見。 叩 診 運(yùn)用叩診法確定心界大小及其形態(tài)稱為心臟叩診，心濁音區(qū)包括相對(duì)和絕對(duì)濁音區(qū)，而心相對(duì)濁音區(qū)反映心臟的實(shí)際大小。 叩診順序： 叩診心臟左界時(shí) 首先觸到心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在此點(diǎn)外 2～ 3cm處開始叩起，分別在第五、四、三、二四個(gè)肋間叩左界的相對(duì)濁音界。 ① 心臟以外因素：包括肺和胸膜疾病及腹部疾病 。 左心室 增大使心濁音界向左下移位 ，心腰加深 ， 似靴形 。 升主動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：第 2肋間的心濁音界增寬。 ? 主動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨右緣與第 2肋間。 老年人偏慢 ,女性 、兒童較快 。 正常人心律：竇性心律，節(jié)律整齊。 ? ②分類：房性，交界性、室性，但若鑒別是哪一種早搏，必須依賴于心電圖。 少數(shù)情況也可見于無器質(zhì)性心臟病者，稱為孤立性房顫。 第一、二心音的鑒別 心音 特 點(diǎn) S1 音調(diào)低 ， 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) ， 標(biāo)志著心臟收縮期開始 ， 與頸 A搏動(dòng)同步 ， 在心尖部聽診較清 S2 音調(diào)高而脆 ， 持續(xù)時(shí)間短 ， 標(biāo)志著心臟舒張期開始 ， 出在頸 A搏動(dòng)之后 ， 在心底聽診較清 心音改變 包括： ? 強(qiáng)度 ? 性質(zhì)改變 ? 心音分裂 影響心音強(qiáng)度的因素 心音強(qiáng)度的改變，除胸壁厚度，肺氣含量多少等心外因素外，影響心音強(qiáng)度的主要因素還有 心室收縮力與心室充盈量（室內(nèi)壓的變化），瓣膜位置高低、瓣膜的活動(dòng)性 及其與周圍組織的撞擊，有無心包腔積液。 ☆ S1增強(qiáng)見于二尖瓣狹窄 ， 高熱 、甲亢 、 貧血等 。 機(jī)制：由于心室內(nèi)過度充盈 、 瓣膜位置高 關(guān)閉時(shí)速率慢等造成 S1減弱 。 （ 2） 第二心音強(qiáng)度的改變： 體或肺循環(huán)阻力 的大小和 半月瓣的解剖改變 是影響 S2的 主要因素 。 ? S S2同時(shí)改變 同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng) 同時(shí)減弱： 見于心肌嚴(yán)重受損、休 克、心包胸腔大量積液、 肺氣腫、胸壁水腫。當(dāng)兩個(gè)主要成分延長(zhǎng)時(shí) ,出現(xiàn)心音分裂。 心音分裂的臨床意義 心音分裂 機(jī)制 臨床意義 第二心音 生理性分裂 :與呼吸有關(guān) ,吸 青少年多見 分裂 氣時(shí)右心回流量增加 , 排血 時(shí)間長(zhǎng)，吸氣末更清楚 通常性分裂 :與右心室排血 完全右束枝傳導(dǎo)阻滯 時(shí)間延長(zhǎng)使肺動(dòng)脈關(guān)閉 肺 A狹窄、二尖瓣狹窄 延遲或左心室射血時(shí)間 二尖瓣關(guān)閉不全 ,室間 縮短使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前 隔缺損 固定分裂 :與呼吸無關(guān) ,與左右 房 間 隔 缺 損 房分流有關(guān) 逆分裂 :與主 A瓣關(guān)閉延遲有關(guān) 完全左束傳導(dǎo)阻滯、 主 A狹窄 ,重度高血壓 心 臟 聽 診 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 呂風(fēng)華 額外心音 ?定義 (extra cardiac sound): 指在正常 S S2之外聽到的病理性附加音。房顫時(shí)消失。 常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。 在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到。音調(diào)高、響亮、短促。 ?心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： mechanism of cardiac murmur ① 血流加速（ speeding up of blood stream） 通常血流在血管中是分層向前流動(dòng)的，這種狀態(tài)不產(chǎn)生雜音。 這種狹窄可以是器質(zhì)性的，也可以是由于血管或心腔擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)性窄。 房間隔、室間隔缺損時(shí)分別在胸骨左緣第 第 3肋間出現(xiàn)收縮期響亮、粗糙的雜音。 左房黏液瘤存在時(shí)。 二 、 雜音聽診分析要點(diǎn) how to analysis cardiac murmurs 分 析 ： ① 最響部位 ② 雜音傳導(dǎo)方向 ③ 出現(xiàn)時(shí)相 ④ 雜音性質(zhì) ⑤ 雜音強(qiáng)度 ⑥ 與運(yùn)動(dòng)關(guān)系 ? ① 最響部位 ：（ which spot） 一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，則提示該瓣膜有病。（ 與血流方向有關(guān) ） ? ③ 心動(dòng)周期中的時(shí)期 收縮期雜音 舒張期雜音 雙期雜音 連續(xù)性雜音 ④ 雜音性質(zhì) （ what character） 由于雜音出現(xiàn)的時(shí)期和頻率不同，雜音的性質(zhì)也不同，反映的病變也不同。 其形態(tài)可能與瓣膜所處的狀態(tài)或血流的速度有關(guān)。 雜音的臨床意義 ? 雜音包括： 就瓣膜聽診部位：功能性和器質(zhì)性 就臨床意義： 生理性 柔和 短促，無害，只限于收縮期的、心臟無增大時(shí) 功能性 相對(duì)病變而至。