【正文】 掌握聽診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。 （ 2）觸：嚴(yán)重者出現(xiàn)交替脈 （ 3）叩：與原發(fā)病有關(guān)。 [體征 ] 1. 視：心尖搏動(dòng)左下移位 2. 觸：抬舉樣心尖搏動(dòng)，重度關(guān)閉不全者可觸及收縮期震顫 3. 叩：心界向左下擴(kuò)大 4. 聽： S1 減弱； P2亢進(jìn)；可聞及 3/6級(jí)全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣一貫型粗糙雜音，向左腋下和左肩胛下傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn) S3。 ? 雙上肢血壓差 不超過 10mmHg。 ? 水銀柱上升高度： ? 聽診聽到的第一聲為收縮壓，最后一聲為舒張壓 ? 聽診時(shí)分五期 ? 1期：第一聲為拍擊音，代表收縮壓 ? 2期：聲音被收縮期雜音代替 ? 3期：拍擊音重新出現(xiàn) ? 4期：聲音低鈍 ? 5期：聲音消失，代表舒張壓 二）血壓標(biāo)準(zhǔn) 適用 18歲以上成人 正常血壓 ∶ 〈 120/80mmHg 正常高值 ∶120 ～ 139/85～ 89mmHg 高血壓標(biāo)準(zhǔn) ∶≥140/90mmHg 高血壓 1級(jí) ∶140 ～ 159/90～ 99mmHg 高血壓 2級(jí) ∶169 ～ 179/100～ 109 高血壓 3級(jí) ∶≥180/110mmHg 單純收縮期高血壓 ∶ 三） 血壓變動(dòng)的臨床意義 高血壓 非同日內(nèi)測(cè)量血壓，有兩次或兩次以上均超過 140/90mmHg者，可診斷為高血壓。 一）測(cè)量方法：直接測(cè)量法 間接測(cè)量法 二）操作規(guī)程 半小時(shí)內(nèi)戒煙等 安靜休息 5～ 10分鐘。 槍擊音 見于主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血。 不明顯時(shí)，可用血壓計(jì)檢測(cè)，吸氣時(shí)收縮壓下降 10mmHg。 奇脈 吸氣時(shí)脈搏減弱，呼氣正常 。 ? 交替脈 脈搏規(guī)則且強(qiáng)弱交替 ，必要時(shí)，囑患者屏住呼吸，以排除呼吸變化對(duì)脈搏的影響。 降支 舒張期，大動(dòng)脈儲(chǔ)備血液沖擊血管壁而形成。判斷緊張度和有無動(dòng)脈硬化。 常檢查表淺動(dòng)脈，注意雙側(cè)是否對(duì)稱： ? （一） 脈率 與心率一致，正常成人脈率 60— 100次 /分。 Thank you! 血 管 檢 查 本節(jié)重點(diǎn) 闡述 周圍血管檢查 ，包括 脈搏、血壓、血管雜音和周圍血管 征。 胸骨左緣第二肋間 ? 各瓣膜病變出現(xiàn)的雜音及臨床意義 ? 瓣膜病變 雜音與臨床意義 ? 二尖瓣狹窄 舒張期中晚期隆隆樣雜音 ，常見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 ? 二尖瓣關(guān)閉不全 全收縮期吹風(fēng)樣雜音 ，向腋下傳導(dǎo)常見 于風(fēng)心、高心、冠心 ? 主動(dòng)脈瓣狹窄 收縮期吹風(fēng)樣粗糙雜音 ，常見于風(fēng)心及老年性瓣膜病 ? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音 ，常見于風(fēng)心、特發(fā)性等 ? 三尖瓣狹窄 舒張期隆隆樣雜音 較二瓣狹窄雜音短而弱，常見于風(fēng)心 ? 三尖瓣關(guān)閉不全 全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音 ，常見于右心衰竭、擴(kuò)心等 ? 肺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 持續(xù)性高調(diào)金屬性雜音 ，常見于先天性心臟動(dòng)脈導(dǎo)常未閉 ? 房間膈缺損 收縮期吹風(fēng)樣雜音 ，根據(jù)大小而定，見于先天性房間膈缺損 ? 室間膈缺損 全收縮期吹風(fēng)樣雜音 ，見于先天性室間膈缺損 ?肺動(dòng)脈瓣狹窄 收縮期吹風(fēng)樣相對(duì)柔和雜音 ，常見于風(fēng)心及先天性瓣膜病 ?肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 舒張期吹風(fēng)樣雜音 ，常見于風(fēng)心合并肺動(dòng)脈高壓，Graham Stell雜音 ? 心包摩擦音 ? 指臟層與壁層心包之間由于理化因素所致的纖維蛋白沉積，相互摩擦而產(chǎn)生的聲音。 ? 三尖瓣區(qū)：器質(zhì)性狹窄極少見。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： ? 相對(duì)性：肺動(dòng)脈瓣擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全 。 器質(zhì)性：風(fēng)心二尖瓣狹窄，心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音， S1亢進(jìn)伴震顫 。聽診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全類似。 ? 三尖瓣區(qū) ： ? 功能性：多見，柔和。 肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈擴(kuò)張而出現(xiàn)相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣狹窄。注意鑒別 ?主動(dòng)脈瓣區(qū) ： ? 功能性：相對(duì)性狹窄。病理性意義。 運(yùn)動(dòng) ：使心率 加速 ，血流加速 雜音 增強(qiáng)。 雜音分級(jí)（ grading） ? 級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 1級(jí) 最輕 很弱，易被忽略 2級(jí) 輕度 較易聽到，雜音柔和 3級(jí) 中度 明顯的雜音 4級(jí) 響亮 雜音響亮 5級(jí) 很響 雜音很強(qiáng)，向周圍傳導(dǎo) 6級(jí) 最響 震耳，胸件稍離開可聽到 ?雜音形態(tài) （ shape） 根據(jù)雜音強(qiáng)度變化的規(guī)律分為遞增型、遞減型、遞增遞減型、連續(xù)型、一貫型。 要注意介于瓣膜之間的雜音 。 腹主動(dòng)脈瘤存在時(shí)在上腹部可聽到收縮期雜音。 冠心病 急性心肌梗死造成腱索、乳頭肌斷裂時(shí)。 ③ 瓣膜關(guān)閉不全或相對(duì)關(guān)閉不全 半月瓣或 房室瓣 關(guān)閉不全形成時(shí)的雜音 ④ 異常血流通道 abnormal passage 心腔或大血管之間的異常通道導(dǎo)致血流分流時(shí)產(chǎn)生的雜音。 ② 瓣膜口徑或大血管通道狹窄 血流通過狹窄的瓣膜口時(shí)發(fā)生激流或渦流， 沖擊心壁、大血管壁、瓣膜等產(chǎn)生振動(dòng)，形成雜音。 雜音性質(zhì)的判斷對(duì)于心臟病的診斷具有重要的參考價(jià)值。（同時(shí)合并二尖瓣關(guān)閉不全） （ 6）人工瓣膜音 在置換人工金屬瓣膜后可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬音。 見于縮窄性心包炎，在 S2后 ～。 聽診特點(diǎn)： ? 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)； ? 第二心音后 () ? 清脆、短促，呈拍擊樣 臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。 舒張晚期奔馬律（心室肥厚性病變） 心房后負(fù)荷增加時(shí)可聽到。 ? 與呼吸無關(guān)。 如大面積急性大心肌梗塞和重癥心肌炎時(shí) . ?心音分裂 正常情況下 ,心臟收縮與舒張時(shí)絕非同步 , 三尖瓣關(guān)閉落后二尖瓣約 ～,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后于主動(dòng)脈瓣,時(shí)差較近 ,聽力不易辨認(rèn)。 S2減弱見于主動(dòng)脈瓣 、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 ， 低血壓 、 血流減少等 。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （大炮音）。 ☆ S1減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全 。 ☆ 心動(dòng)過速 時(shí)使 S1增強(qiáng) 。 第四心音聽診特點(diǎn)： ? 出現(xiàn)在心尖部及其內(nèi)側(cè) ? 在 S1之前 約 ? 低調(diào)沉濁 ? 多在病理情況下聽到 心音聽診最基本的技能是 區(qū)分是第一心音和第二心音 ，由此才能確定雜音或額外心音所處的心動(dòng)周期時(shí)相 。 臨床意義 ：引起房顫的常見病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄、高心、冠心、甲亢。 兩種常見的心律失常： ?早搏： ? ①聽診特點(diǎn)：是指在規(guī)則心率基礎(chǔ)上，突然提前一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇，還可呈聯(lián)律出現(xiàn)。 ?臨床意義 ： 區(qū)分心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩的概念 引起心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩的原因： 生理性 藥 物 病理性 （二） 心律 (cardiac rhythm) ： 指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。 正常成人心率范圍為 60－ 100次／分 。 ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū) ：在胸骨左緣與第 2肋間相交處。 左房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：第 3 肋間的心濁音界增大，心腰消失。 ② 心臟本身疾?。? 包括房室肥大與心包積液等 。 正常心界 正常成人心臟相對(duì)濁音 右 肋間 左 2~3 II 2~3 2~3 III ~ 3~4 IV 5~6 V 7~9 注：左鎖骨中線距正中線的距離 8～ 10cm 心濁音界各部的組成?? 心左緣心左緣1 、主動(dòng)脈結(jié)2 、肺動(dòng)脈段3 、左心耳4 、左心室 心濁音改變及其臨床意義 心濁音界改變時(shí) ， 應(yīng)考慮心臟本身病變和心臟外因素 。 叩診手法 （ 1）輕叩 （ 2）用力均勻（ 3）注意節(jié)奏 叩診原則： 先左界后右界，由下而上，由外向內(nèi)。心包 摩 擦感多見于急性纖維滲出性心包炎時(shí)。 但不如聽診準(zhǔn)確，只為“先導(dǎo)” 發(fā)現(xiàn)震顫時(shí)：應(yīng)首先確定部位、來源，其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相，最后分析臨床意義。 心力衰竭時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱。