【正文】 4． 聽(tīng)診聽(tīng)診 　 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)或主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診 區(qū)可聞及嘆氣樣舒張期雜音，以前傾坐位最易聽(tīng)清。 【 體征 】 　　 1． 視診視診 　心尖搏動(dòng)向左下移位，部分重度關(guān)閉 不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。 4． 聽(tīng)診聽(tīng)診 在胸骨右緣第二肋間可聞及 3/6級(jí)以 上粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音， 伴收縮期震顫，雜音向 頸部傳導(dǎo)。 【 體征 】 　 1．視診　心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下?！? 2． 觸診觸診 　心尖搏動(dòng)有力，可呈抬舉樣，在重度 關(guān)閉不全患者可觸及收縮期震顫?？捎邢鄬?duì)性 收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū) 可聞及舒張期雜音，稱(chēng) Graham–Steell 雜音。隨著狹 窄加重，左心房、肺動(dòng)脈段及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形。由于右心室增大心尖搏動(dòng)可向左移。 心臟瓣膜病中由于風(fēng)濕性炎癥引起的瓣膜損害最 常見(jiàn)，在各瓣膜損害中，以二尖瓣病變最常見(jiàn)，其次 是主動(dòng)脈瓣病變。 (心力代償心力代償 ） 二級(jí)二級(jí) ：一般體力活動(dòng)可引起癥狀，休息后消失， 體力活動(dòng)稍受限制。 （一） 左心衰竭左心衰竭 以肺循環(huán)淤血和心排血量降低的表現(xiàn)為主，主要癥狀是不同程度的呼吸困難。 周?chē)苷飨狄?脈壓增大脈壓增大 所引起，主要見(jiàn)于主 動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或因外周血管擴(kuò)張使血管阻力減 低。 測(cè)量的方法及注意事項(xiàng)： (二 ) 血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓標(biāo)準(zhǔn) 　　　　　　 正 常 成 人 血 壓 參 考 值───────────────────────── 收縮壓 mmHg（ kPa） 舒張壓 mmHg（ kPa）─────────────────────────────────　 理想血壓　　 ＜ 120 (16) ?。?80 () 正常血壓 ＜ 130 () ?。?85 () 正常高壓　　　 130～ 139 　 85～ 89 (～ ) 　 (～ 11,86)─────────────────────────　　 收縮壓 與 舒張壓之差值稱(chēng)為 脈壓脈壓 （ pulse pressure）， 正常約為 30～ 40 mmHg (4～ 5. 3 kPa)。 二、 血壓血壓 血壓是指動(dòng)脈血壓，是重要的生命體征。 4． 無(wú)脈無(wú)脈 (pulseless) 即脈搏消失，可見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。系因左心室收縮力強(qiáng)弱交替所致， 為左心衰竭的重要體征之一。 心包摩擦音近耳， 在整個(gè)心前區(qū)均可聽(tīng)到，但 以胸骨左緣第 4肋間最響，前傾坐位時(shí)更明顯。 2． 主主 肺動(dòng)脈間隔缺損肺動(dòng)脈間隔缺損 也可有類(lèi)似雜音，但位 置偏內(nèi)而低，在胸骨左緣第 3肋間最響。常見(jiàn)于二 尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。雜音呈吹風(fēng)樣、稍柔 和、伴 P2 亢進(jìn)、 P2 固定性分裂、不伴震顫， 見(jiàn)于 房間隔缺損。前傾坐位時(shí)聽(tīng)診更明顯。 （ 2 ) 相對(duì)性相對(duì)性 ： 見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓和 主動(dòng)脈粥樣硬化。 伴有心尖部舒張期震顫及第一心音亢進(jìn)或開(kāi)瓣音。聽(tīng)診特點(diǎn)為在心尖部聽(tīng)到強(qiáng)度在 3/6 級(jí)或以上粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音（ BSM）， 可掩蓋第一心音，雜音向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位時(shí)雜音更明顯。 功能性雜音功能性雜音 在產(chǎn)生雜音的部位無(wú)器質(zhì)性改變，包 括生理性雜音、無(wú)害性雜音、相對(duì)性雜音 ( 心室 腔或 大動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大引起的相對(duì)性關(guān)閉不全，或因大動(dòng)脈 根部擴(kuò)大引起的瓣膜口相對(duì)性狹窄 )。 舒張期雜音和連續(xù)性雜音一般均為病理性的， 所以可不分級(jí)。 ( 4 ) 強(qiáng)度強(qiáng)度 雜音的強(qiáng)度 (響度 ) 與下列因素有關(guān)： ① 狹窄程度狹窄程度 ： 狹窄越重，雜音越響，嚴(yán)重狹窄 時(shí)，雜音反而減弱或消失； ② 血流速度血流速度 ： 速度越快，雜音越響； ③ 壓力階差壓力階差 ： 狹窄口兩側(cè)的壓力階差越大，雜 音越響； ④ 心肌的收縮力心肌的收縮力 。臨床上雜音的音色 常形容為 吹風(fēng)樣吹風(fēng)樣 、 隆隆樣隆隆樣 （雷鳴樣）、 機(jī)器樣機(jī)器樣 ，以 及嘆氣樣、噴射樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等。 雙期雜音雙期雜音 收縮期和舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)。 2． 雜音的特性及聽(tīng)診注意要點(diǎn)雜音的特性及聽(tīng)診注意要點(diǎn) ： ( 1 ) 最響部位最響部位 一般雜音在某瓣膜聽(tīng)診 區(qū)最響，提示病變部位位于相應(yīng)瓣膜。 4) 大動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。 1． 雜音的產(chǎn)生機(jī)制雜音的產(chǎn)生機(jī)制 ( 1 ) 血液流速增加血液流速增加 。 （ 2） 收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音 —— 二尖瓣脫垂綜合征 (mitral valve prolapse syndrome， Barlow syndrome)。? 開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音 (opening snap， O. S.) 當(dāng)二尖瓣狹窄而瓣膜的彈性和活動(dòng)度尚好時(shí)， 在第二心音后 0. 07s， 于心尖部及其內(nèi)上方可聽(tīng)到開(kāi) 瓣音， 其特點(diǎn)為音調(diào)高， 歷時(shí)短促，響亮， 清脆， 呈拍擊樣聲音。由 于舒張末期左心室壓力增高和順應(yīng)性降低，心房為克 服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致，故又稱(chēng)為 房性奔房性奔 馬律馬律 。 舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟 病，心肌有嚴(yán)重?fù)p害，心室功能低下。 按其出現(xiàn)的時(shí)間不同可分為三種： ■ 舒張?jiān)缙诒捡R律 ■ 舒張晚期奔馬律 ■ 重疊型奔馬律 舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律 (protodiastolic gallop) 最為常 見(jiàn)。 第二心音分裂示意圖 4． 額外心音額外心音 指在正常 S1與 S2 之外聽(tīng)到的附加心音，多數(shù) 為病理性。 ② 通常分裂通常分裂 ： 是 P2 分裂最常見(jiàn)的類(lèi)型?！　?( 3 ) 心音分裂心音分裂 　 左右兩側(cè)心室收縮不同步，使兩側(cè)瓣膜關(guān)閉的 時(shí)間也不同步（時(shí)距延長(zhǎng)至 s以上），導(dǎo)致聽(tīng) 診時(shí) S1 或 S2 的兩個(gè)主要成分分裂為兩個(gè)音，稱(chēng)為 心音分裂心音分裂 (splitting of heart sound)。 S2增強(qiáng)增強(qiáng) ： ① A2 增強(qiáng)增強(qiáng) 見(jiàn)于主動(dòng)脈壓力增高或血流增 加，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。 S1 減弱減弱 見(jiàn)于： ① 二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； ② 心肌的收縮力減弱的因素。 ( 1 ) 心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變 1) S1與與 S2同時(shí)改變同時(shí)改變 心外因素 —— 心室至體表的距離。 3）與心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)搏起的時(shí)間一致的 是 S1?！? （三） 心音心音 (cardiac sound) 1． 心音產(chǎn)生機(jī)制心音產(chǎn)生機(jī)制 （ 1） 心音的來(lái)源心音的來(lái)源 ： ◆ 瓣膜關(guān)閉的振動(dòng) (是組成心音的主要成分 )； ◆ 心肌收縮和舒張、瓣膜開(kāi)放、腱索和乳頭肌 振動(dòng)； ◆ 血流沖擊使室壁和大血管壁振動(dòng)。 如期前收縮出現(xiàn)頻繁，可形成二聯(lián)律 (bigeminy) 或三聯(lián)律 (trigeminy)。根據(jù)聽(tīng)診特點(diǎn)： 1． 快而規(guī)則快而規(guī)則　 竇性竇性 ： 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 (sinus tachycardia) 心率＞ 100～ 150次 /分， 心律規(guī)則。 （一） 心率心率 ( heart rate) 成人竇性心率正常范圍 為 60～ 100次 /分，心率超過(guò) 100 次 /分稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速， 低于 60次 /分稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。 梨梨 形形 心心 4． 向左右兩側(cè)擴(kuò)大向左右兩側(cè)擴(kuò)大 ： 見(jiàn)于全心衰竭、心肌炎、 擴(kuò)張型心肌病、心包大量積液。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病 變，又稱(chēng)主動(dòng)脈瓣型心。 一、叩診方法及叩診順序 二、正常心濁音界及其各部的組成 正常成人的心臟相對(duì)濁音界正常成人的心臟相對(duì)濁音界 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　　　 右界 (cm) 肋間 左界 (cm) ─────────────────────── 2～ 3 Ⅱ 　　　　 2～ 3 2～ 3 Ⅲ ～ 3～ 4 Ⅳ 5～ 6 Ⅴ 7～ 鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè) ～ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 三、心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界改變可受心外因素和心臟本身病變的 影響。 （ 3） 負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)反向內(nèi) 陷，又稱(chēng)為 Broadbent征，見(jiàn)于粘連性心包炎。 右心室增大右心室增大 向 左左 移位。 由于胸壁肥厚、肺氣腫或女性乳房遮蓋等因素影 響也可使心尖搏動(dòng)不易看清。 3． 氣管牽曳氣管牽曳 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)可見(jiàn)氣管隨 心臟搏動(dòng)向下?tīng)縿?dòng)，稱(chēng) Oliver 征。但因右心 房淤血與右心室舒張末壓增高或右心室舒張受限， 腔靜脈血流回心受阻，使腔靜脈壓力更為增高，因 而頸靜脈充盈更為明顯， 稱(chēng)為 肝頸肝頸 (靜脈靜脈 )回流回流征征 (hepatojugularreflux)陽(yáng)性。若取 30~45度半臥位時(shí)， 頸靜脈充盈最高水平超過(guò)鎖骨上緣至下頜角聯(lián)線(xiàn)的 上、中 1/3 交點(diǎn)時(shí)， 稱(chēng)為 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 (cervical vein distention)。 　 3． 面容和表情面容和表情 如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 時(shí)的二尖瓣面容，以及高血壓病、肺心病，甲狀腺 功能亢進(jìn)及貧血等引起心臟病的特殊面容和表情。此點(diǎn)有助 于與中心性發(fā)紺相鑒別，后者即使按摩或加溫，發(fā) 紺也不會(huì)消失。 3． 混合性發(fā)紺混合性發(fā)紺 中心