【正文】 正常為 30～ 40mmHg 兩上肢血壓相差 5～ 10mmHg 下肢血壓較上肢 高 20～ 40mmHg BP指血管內(nèi)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。 ◎ 緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) ◎ 波形： 脈搏搏動(dòng)的情況可用脈波儀描記出具有一定形態(tài)的曲線，這一曲線稱為脈搏的波形。 15:56脈搏觸診內(nèi)容 ◎ 脈率： 每分鐘脈搏搏動(dòng)的速率，一般與心率一致。 問題： 該患者的脈搏為哪種異常脈搏？ 常見的異常脈搏有哪些？ 15:56? 動(dòng)脈血管內(nèi)的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應(yīng)地出現(xiàn)一次次的擴(kuò)張和回縮，稱為動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏。 可出現(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動(dòng)有關(guān)，而與呼吸無關(guān)?？煞?6級(jí) 傳導(dǎo)：一定的雜音向一定的方向傳導(dǎo)，可根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向來判斷雜音的來源及性質(zhì)。 問題： 應(yīng)首先考慮的疾病是什么？ 聽取心臟雜音時(shí)應(yīng)注意分析哪些內(nèi)容？ 15:56雜音聽診要點(diǎn) 最響部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。 15:56 病理性第三心音與 S3的鑒別 鑒別點(diǎn) 病理性第三心音 第三心音（ S3） 原發(fā)病 器質(zhì)性心臟病 健康人，尤其兒童和青少年多見 心率 快、多大于 100次 /分 多出現(xiàn)在心率較慢時(shí) 心音距離 3個(gè)心音間距大致相同 S3距 S2較近 心音性質(zhì) 3個(gè)心音性質(zhì)相近 3個(gè)心音不同 體位影響 不受體位影響 于坐位或立位時(shí)消失 15:56是指在心音和額外心音之外， 心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生 渦流或漩渦 所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的持續(xù)時(shí)間較長的異常聲音。 15:56第四心音（ S4） 出現(xiàn)在心室舒張末期，心房收縮時(shí)，房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭?。┩蝗痪o張產(chǎn)生振動(dòng)所致。 S1是在心室開始 收縮 時(shí)， 二尖瓣和三尖瓣的瓣膜關(guān)閉 ，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。 心率 心率指靜息時(shí)每分鐘心搏次數(shù)。 聽診器的使用：避免隔衣聽診；連接管不能打折；聽診時(shí)稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽清高調(diào)的雜音和肺部音。 15:56心臟瓣膜聽診區(qū) 為心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)。 15:56左心室增大 ? 心左界向 左下擴(kuò)大 ? 心腰部呈直角 ? 心濁音界呈 靴形 ? 常見于 主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病 ? 又稱 主動(dòng)脈型心 15:56右心室增大 ? 顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大 ? 向左增大為主，但不向下擴(kuò)大 ? 常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄 雙心室擴(kuò)大 ?心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左側(cè)擴(kuò)大 ?稱普大型心 ?見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭 15:56左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大 ? 肺動(dòng)脈段 向外擴(kuò)大 ? 心腰飽滿或膨出 ? 心界如 梨形 ? 常見于 二尖瓣狹窄 ? 又稱 二尖瓣型心 15:56心包積液 心界向兩側(cè)擴(kuò)大，且 心界隨體位而變化 坐位時(shí)心界呈燒瓶樣 臥位時(shí)心界呈球型 15:56心外因素 ? 肺臟及胸膜病變?cè)斐煽v隔移位 : 肺不張、胸膜肥厚 → 心界向患側(cè)移位 氣胸、大量胸腔積液 → 心界向健側(cè)移位 ? 腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴(kuò)大 ，常見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤。 心臟右界：自肝上界的上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界， 再逐漸向上叩到第 2肋間。 ? 叩診方法： 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位；當(dāng)患者取坐位時(shí)板指與肋間垂直，若為平臥位則板指與肋間平行；以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。 正常心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的 心包膜，無摩擦感。 15:56案例 357 患者，女性， 24歲，勞累后心悸、氣促 5余年。 方 法 ? 中指、示指并攏觸診法 用指腹確定心尖搏動(dòng) 的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和范圍。 異常搏動(dòng)出現(xiàn)的位置及常見病因 胸骨左緣第 4肋間隙的明顯搏動(dòng)：右心室肥大等。 ? 正常位置 成人坐位時(shí)一般在第 5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè) ～ ，搏動(dòng)范圍直徑 ～ 。 問題：該患者心尖搏動(dòng)位置是否正常？如不正常其原因是什么？ 15:56（一）視 診 評(píng)估內(nèi)容 ? 心前區(qū)外形 ? 心尖搏動(dòng) ? 心前區(qū)異常搏動(dòng) 15:56心前區(qū)外形 ? 心前區(qū) 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱。 15:56心臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 四個(gè)瓣膜四個(gè)腔 左心房 左心室 右心房 右心室 ｝二尖瓣 ｝三尖瓣 主動(dòng)脈瓣 肺動(dòng)脈瓣 15:56檢查體位 患者可取仰臥、坐臥或坐位，必要時(shí)可取左側(cè)臥位、前傾坐位等。 15:56第 章 體格檢查 3 干啰音 發(fā)生機(jī)制 呼吸道狹窄或部分阻塞，形成了湍流。 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到的支氣管肺泡呼吸音。吸氣音較呼氣音強(qiáng)、調(diào)高且時(shí)相較長。 15:56第 章 體格檢查 3 類 型 聽 診 特 點(diǎn) 聽 診 部 位 支氣管呼吸音 似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出的 “ ha”音，音強(qiáng)調(diào)高，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強(qiáng)且高調(diào) 喉部、胸骨上窩、背部第 7胸椎和第 2胸椎附近 支氣管肺泡呼吸音 吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但調(diào)高較響亮；呼氣音的性質(zhì)和支氣管呼吸音相似，音調(diào)稍低，輕度弱。 肺界的叩診 15:56第 章 體格檢查 3 指在正常肺臟的清音區(qū)出現(xiàn)了濁音、鼓音、實(shí)音和過清音。右側(cè)肺尖較左側(cè) 范圍稍窄。 ? 叩診前胸和后背時(shí)，板指平貼肋間隙，并與肋骨平行；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。右下肺可聞及病理性支氣管呼吸音及濕啰音，肝脾肋下未觸及。受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽，咳少量鐵銹色痰。 ? 聽診時(shí)則表現(xiàn)為語音共振：將聽診器放在患者胸壁上，可聽到柔和而含糊的字音。 15:56第 章 體格檢查 3 胸廓擴(kuò)張度變化情況 病 因 一側(cè)胸廓擴(kuò)張度降低 大量胸腔積液、氣胸、胸膜粘連、胸膜增厚和肺不張等。 病理情況下呼吸節(jié)律發(fā)生變化（出現(xiàn)異常呼吸模式） 15:56第 章 體格檢查 3 （二）觸 診 ? 胸廓擴(kuò)張度 ? 語音震顫 ? 胸膜摩擦音 15:56案例 353 患者，女， 35歲。 ? 異常呼吸運(yùn)動(dòng) 疾病可導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變。在玩耍時(shí)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺，立即被送入醫(yī)院急診。 觸診方法 ： 體位：患者坐位時(shí)，先雙臂下垂，再高舉過頭或雙手叉腰進(jìn)行評(píng)估；仰臥位時(shí)，墊一小枕頭抬高肩部， 使乳房較對(duì)稱地位于胸壁上。 （二）胸 廓 15:56（三）乳 房 病例 351 劉女士， 50歲。 ? 靜 脈：充盈或曲張 ? 皮下氣腫：胸部皮下組織有氣體積存。 ，影響氣管移位的因素 。 ? 靜脈嗡鳴： ? 連續(xù)性靜脈嗡鳴 ? 生理性靜脈嗡鳴： 右鎖骨上窩，壓迫后消失 。 三、頸部 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 （ 一）頸部外形、運(yùn)動(dòng) ? 正常時(shí)：姿勢(shì)直立； ? 活動(dòng)： 伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)自如。患者四十年來反復(fù)胸悶，氣促，咳嗽，咳痰，以冬春好發(fā)，持續(xù)數(shù)周不等，天氣轉(zhuǎn)暖或經(jīng)治療后緩解。 ? 腮腺腫大見于： ? ? ? 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 重點(diǎn)提示 頭部面部檢查 。 異常 形 狀 反射 對(duì)光反射遲鈍或消失 —— 昏迷病人 兩側(cè)散大伴對(duì)光反射消失 —— 瀕死狀態(tài) 調(diào)節(jié)與集合反射消失 —— 動(dòng)眼神經(jīng)受損 雙側(cè)擴(kuò)大 —— 青光眼、阿托品中毒、瀕死 一側(cè)擴(kuò)大 —— 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 雙側(cè)縮小 —— 嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷 /毒蕈中毒 藥物過量（氯丙嗪、毛果蕓香堿） 大小不等 —— 顱內(nèi)病變（顱內(nèi)高壓 /腦疝） （見于外傷、腫瘤） 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 外耳 乳突有明顯壓痛 —— 乳突炎 聽力 檢查方法 —— 手表聲 /音叉 /電測(cè)聽 減退 —— 外耳道耵聹或異物、 局部或全身血管硬化、 聽神經(jīng)損害 耳 耳廓上 痛風(fēng)結(jié)節(jié) —— 痛風(fēng) 外耳道內(nèi)紅腫疼痛伴耳廓牽拉痛 —— 癤腫 外耳道有膿性分泌物 —— 中耳炎 外耳道流出血液或腦脊液 —— 顱底骨折 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 外形 —— 蝶形紅斑 —— SLE 灑渣鼻、蛙狀鼻、馬鞍鼻 鼻翼扇動(dòng) —— 高度呼吸困難者 鼻腔通氣不暢 —— 鼻中隔重度偏曲、鼻息肉 鼻炎及鼻粘膜腫脹 鼻出血 —— 鼻腔分泌物 —— 清稀無色 —— 卡他性炎癥 粘稠發(fā)黃或發(fā)綠 —— 化膿性炎癥 鼻竇 —— 有 四對(duì)（上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇） 鼻竇炎 —— 鼻塞、流涕、頭痛、鼻竇壓痛 ） 單側(cè) —— 局部病變（外傷、炎癥、腫瘤） 雙側(cè) —— 全身性疾?。ㄑ翰　⒏哐獕海? 鼻 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 鼻竇區(qū)壓痛檢查 位置 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 口唇 顏色 —— 蒼白見于貧血、虛脫、休克 發(fā)紺見于缺氧 櫻桃紅色為一氧化碳中毒 皰疹 —— 單純皰疹病毒感染（急性發(fā)熱性疾?。? 口角糜爛 —— 核黃素缺乏 口角歪斜 —— 面神經(jīng)癱瘓、腦血管疾病 干燥并有皸裂 —— 嚴(yán)重脫水 口腔 粘膜 麻疹粘膜斑 Koplik斑 —— 麻疹早期體征 瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰 —— 出血性疾病 斑片狀藍(lán)黑色色素沉著 —— 腎上腺皮質(zhì)功能減退 潰瘍 —— 口腔炎癥、復(fù)發(fā)性口瘡 白色或灰白色凝乳塊狀物 —— 鵝口瘡 （霉菌感染） 15:56 第 章 體 格 檢 查 3 牙齒 正常 —— 瓷白色 異常 —— 四環(huán)素牙、斑釉牙 有無齲齒、義齒、殘根 記錄： 上 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下 右 左 牙齦 正常 —— 粉紅色 腫脹、溢膿 —— 慢性牙周炎 出血 —— 牙石、出血性疾病 鉛線（牙齦游離緣藍(lán)黑色點(diǎn)線） —— 鉛中毒 正常：舌質(zhì)淡紅，表面濕潤，舌苔薄白； 伸出居中，活動(dòng)自如無顫動(dòng)。 (三 )方顱：前額左右突出，頭頂平坦呈方形。 15:56第 4節(jié) 頭部、面部和頸部檢查 第 章