【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 重疊型奔馬律 (包括舒張期四音律 ) ? ▌ ▎ │ │ ▌ ▎Ⅱ ▌ ▎ ? S1 S2 S1 S2 S1 S2 舒張?jiān)缙诒捡R律 ? 最為常見 ,是病理性 S3,又稱室性奔馬律。 ? 發(fā)生機(jī)制： ? 在心臟有病變時(shí) ,由于心肌衰弱 → 心室舒張期負(fù)荷過(guò)重 → 心肌張力減退與順應(yīng)性 ↓→ 舒張?jiān)缙谘撼溆? → 心室壁振動(dòng)產(chǎn)生的音響 → 舒張?jiān)缙诒捡R律 。 ? ▌ ▎ │ ▌ ? S1 S2 S1 臨床意義 ： ? 心室充盈壓 、 心房壓 、 肺毛細(xì)血管楔嵌壓 ↑ 心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù) ↓ (心功能降低 ),其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 。 ? 按其不同來(lái)源可分左室奔馬律和右室奔馬律 ,以左室奔馬律占多數(shù) 。 舒張?jiān)缙诒捡R律特點(diǎn)： ? 時(shí)期 發(fā)生在舒張?jiān)缙谂c中期交接時(shí)； ? 音調(diào) 短促 、 低調(diào) 、 強(qiáng)度弱的附加音； ? 心率常在 100次 /分以上； ? 常發(fā)生在一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病：心肌梗死 、 心肌病 、 重癥心肌炎 、 心力衰竭； ? 預(yù)后差； ? 左室奔馬律在心尖或內(nèi)側(cè)易聽到 ,呼氣末明顯 , 左側(cè)臥位增強(qiáng)；右室奔馬律在劍突下或胸骨右緣第 5肋間易聽到； S3和病理性 S3的鑒別 S3 病理性 S3 年 齡 青少年兒童多見 任何年齡 病 史 健康人 有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病 心 率 正常 常 100 次 /分 與 S2 的關(guān)系 距 S 2 較近 距 S 2 較遠(yuǎn)， 三個(gè)心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系 坐位 或 立位消失 不受影響 預(yù) 后 良好 預(yù)后不良 ? 又稱收縮前期奔馬律 ,房性奔馬律 ,病理性 S4。 ? 發(fā)生機(jī)制： ? 由于心室舒張末期壓力 ↑ 或順應(yīng)性減退 , 以至心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音 。 ? ▌ ▎ │ ▌ ? S1 S2 S1 舒張晚期奔馬律 ? 發(fā)生在舒張晚期 ,S1前 ,距 S2較遠(yuǎn) ? 聽診音調(diào)低鈍 ,強(qiáng)度較弱 。 ? 部位：心尖內(nèi)側(cè)最清楚 ? 預(yù)后較好 ? 臨床意義： ? 多見于阻力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟?。焊哐獕盒孕呐K病 、 肥厚型心肌病 、 主動(dòng)脈瓣狹窄 、冠心病 。 特點(diǎn) : 重疊型奔馬律 ? 如果心肌病變嚴(yán)重 ,同時(shí)又有房性和室性奔馬律存在 ,就形成舒張期四音律 。 ? ▌ ▎ │ │ ▌ ? S1 S2 S1 ? 常見于心肌病或心力衰竭 。 ? 在舒張期四音律的基礎(chǔ)上 ,由于心率快增至 120– 130 次 /分以上 ,使房性和室性奔馬律重疊出現(xiàn)稱重疊性奔馬律 ,又稱舒張中期奔馬律。 ? ▌ ▎ │ │ ▌ ▎ Ⅱ ▌ ▎ S1 S2 S1 S2 S1 S2 ? 往往是病情加重時(shí)出現(xiàn) ,見于心力衰竭時(shí)伴心動(dòng)過(guò)速 ,及 P－Ｒ間期延長(zhǎng) ． 開瓣音 (又稱二尖瓣開放拍擊音 ) ? 發(fā)生機(jī)制： ? 二尖瓣狹窄時(shí) ， 舒張?jiān)缙谘鹤宰笮姆垦杆倭魅胱笮氖?， 彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所至瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音 。 ? 特點(diǎn) :高調(diào) 、 短促而響亮 、 清脆 、 呈拍擊樣 。 ? 臨床意義：可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的的間接指標(biāo) ， 是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo) 。 心包扣擊音 ? 發(fā)生機(jī)制： ? 為縮窄性心包炎時(shí) ， 舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆?，由于心包增厚 ， 阻礙心室舒張以至心室在舒張過(guò)程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音 。 ? 特點(diǎn)： ? 在Ｓ ２ 后０ .１秒出現(xiàn) ? 中頻較響而短促的附加音 ? 在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到 。 腫瘤撲落音 ? 見于心房粘液瘤患者 ? 發(fā)生機(jī)制： 為粘液瘤在舒張期隨血液進(jìn)入左室 ， 撞碰房室壁和瓣膜 ， 瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致 。 ? 特點(diǎn)：在Ｓ ２ 后約 ，音調(diào)低、短促、清脆，隨體位改變而改變，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第３、４肋間聽到。 收縮期額外心音 ? 心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音 , 收縮期額外心音稱收縮期噴射音 , 又稱收縮期喀喇音 。 ? 根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)限可分為： ? 收縮早期喀喇音 ? 中 、 晚期喀喇音 ? 臨床意義相對(duì)較小 。 收縮早期喀喇音 ? 發(fā)生機(jī)制 : ? 主 、 肺動(dòng)脈擴(kuò)張或高壓 ， 收縮早期 ， 血液從心室射出 → 主 、 肺動(dòng)脈壁擴(kuò)張 → 產(chǎn)生振動(dòng)； ? 主 、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 → 主 、 肺動(dòng)脈阻力 ↑→ 瓣葉開啟受限或瓣葉開啟用力 → 產(chǎn)生振動(dòng) 。 特點(diǎn)： ? 產(chǎn)生時(shí)限：在 S1之后 ? ▌ │ ▌ ▌ │ ▌ S1 S2 S1 S2 ? 性質(zhì)：高調(diào) 、 清脆 、 短促的爆破音 ? 聽診部位：心底部 。 ? 主動(dòng)脈收縮期喀喇音 ： 胸骨右緣第 2肋間 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最響 ,可向心尖傳導(dǎo) , 不受呼吸的影響 。 ? 肺動(dòng)脈收縮期喀喇音 ： 胸骨左緣第 2肋間 肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最響 , 吸氣時(shí) ↓ ,呼氣時(shí)吸氣時(shí) 右室回心血 ↑ 肺動(dòng)脈瓣位置高 瓣葉活動(dòng)度小 → 噴射音弱 ,呼氣時(shí) 右室血容量 ↓ 肺動(dòng)脈瓣位置低 瓣葉活動(dòng)度大 → 噴射音強(qiáng)。 臨床意義： ? 主動(dòng)脈收縮期喀喇音見于： 高血壓 ,主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 ,主動(dòng)脈縮窄 ,主動(dòng)脈瘤等疾 病 。 ? 臨床意義 : ? 肺動(dòng)脈收縮期喀喇音見于： ? 肺動(dòng)脈高壓 ,原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張 ,輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄 和房間隔缺損 ,室間隔缺損等疾病。 ? 發(fā)生機(jī)制： 在收縮中 、 晚期二尖瓣脫入左房 ,瓣葉突然緊張或其腱索突然拉緊 ,引起 “ 張帆 ” 樣聲響 。 ? 特點(diǎn) : 產(chǎn)生時(shí)限： ? 在 S1之后 收縮中期喀喇音 ? 在 S1之后 秒以上 收縮晚期喀喇音 ▌ │ ▌ ▌ │ ▌ S1 中 S2 S1 晚 S2 收縮中、晚期喀喇音 ? 性質(zhì)：高調(diào)、清脆、短促如關(guān)門落鎖樣的聲音。常伴有收縮晚期雜音 ? 聽診部位：心尖及內(nèi)側(cè)清楚可隨體位變化而變化。 臨床意義 : ? 多見于二尖瓣脫垂綜合征 ， 由于二尖瓣脫垂可能造成二尖瓣關(guān)閉不全 ， 血液由左室返流左房 ，因而部分二尖瓣脫垂患者可同時(shí)伴有收縮晚期雜音 。 ? 收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。 ? 由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展 ， 人工器材的置入心臟 ， 可導(dǎo)致額外心音 。 常見的主要有： ? 人工瓣膜替換術(shù)后額外心音： ? 在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的喀喇音 。 ? 為高調(diào) 、 響亮 、 短促的金屬樂(lè)音 。 ? 人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響 而開瓣音在胸骨左下緣最明顯。 ? 人工主動(dòng)脈瓣開瓣音在心底及在心尖部均可聽到 , 而關(guān)瓣音僅在心底聞及 。 醫(yī)源性額外心音 ? 安裝人工起搏器后可出現(xiàn)兩種額外音： ? 起搏音：為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織 ,引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致 。 發(fā)生于 S1前 – ,為高頻 、 短促 、 帶喀喇音性質(zhì) 。 在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚 。 ? 膈肌音：為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮所致 。 發(fā)生于 S1前 ,伴上腹部肌肉收縮 。 安裝人工心臟起搏器后額外音 心臟雜音 ? 心臟雜音是指在心音與額外心音之外 ,由于血流加速 、 異常血流通道 、 血流管徑異常及血粘度改變 ,在心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟 或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流 ,沖擊室壁 、 瓣膜或血管壁 , 使振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音 。 ? 雜音的特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)性質(zhì)特異 ,可與心音分開或連續(xù) ,甚至掩蓋心音。 ? 對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義 。 雜音產(chǎn)生的機(jī)制 ? 正常人血液在血管內(nèi)流動(dòng)呈層流，血管中直接靠近血管壁的血流流速最慢 ,較內(nèi)層的流速逐漸加快 ,血管中心血流流速最快 ,形成一個(gè)流線型的單向運(yùn)動(dòng) ,一般不發(fā)出聲響，當(dāng)血流的層流運(yùn)動(dòng)受到阻礙、破壞時(shí) ,產(chǎn)生湍流 ,進(jìn)而形成旋渦 ,撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁 , 使之產(chǎn)生振動(dòng) ,而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。 產(chǎn)生旋渦運(yùn)動(dòng)的因素 ? 血流加速 ? 瓣膜口狹窄 ? 瓣膜關(guān)閉不全 ? 異常血流通道 ? 大血管瘤樣擴(kuò)張 ? 心腔異常結(jié)構(gòu) ? 血流速度越快 ,就越容易產(chǎn)生旋渦 ,雜音就越響 。 正常血流速度為 40cm/s；如果 72 cm/s時(shí)即可產(chǎn)生雜音 。 ? 如：劇烈運(yùn)動(dòng) 、 高熱 、 嚴(yán)重貧血 、 甲狀腺功能亢進(jìn)等 ,使血流速度增加 ,即使沒(méi)有瓣膜或血管病變 ,也可產(chǎn)生雜音 。 血流加速 ? 血流通過(guò)狹窄處會(huì)產(chǎn)生湍流形成雜音 ,是形成雜音的常見原因 。 ? 如：二尖瓣狹窄 、 主動(dòng)脈瓣狹窄 、 肺動(dòng)脈瓣狹窄 、 先天性主動(dòng)脈縮窄和腎動(dòng)脈狹窄等；心腔或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣口相對(duì)狹窄 ,血流通過(guò)時(shí)也可產(chǎn)生旋渦 ,形成湍流而出現(xiàn)雜音 。 瓣膜口狹窄 ? 心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變 (畸形 、 粘連或穿孔 )形成的關(guān)閉不全或心腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)關(guān)閉不全 ,血流經(jīng)過(guò)關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音 ,也是產(chǎn)生雜音的常見原因 . 如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音；高心病左室擴(kuò)大導(dǎo)致的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的心尖區(qū)收縮期雜音 。 瓣膜關(guān)閉不全 ?異常血流通道： 在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道 ,如室間隔缺損 、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或動(dòng) 、 靜脈瘺等 ,血流經(jīng)過(guò)這些異常通道時(shí)會(huì)形成旋渦而產(chǎn)生雜音 ， ?大血管瘤樣擴(kuò)張： 血液在流經(jīng)血管瘤 (主要是動(dòng)脈瘤 )時(shí)會(huì)形成旋渦而產(chǎn)生雜音 。 ?心腔異常結(jié)構(gòu) : 心室內(nèi)假腱索或乳頭肌 、 腱索斷裂的殘段漂浮 ,均可擾亂血液層流而出現(xiàn)雜音 。 雜音聽診的注意事項(xiàng) ? 雜音的聽診有一定難度 ,應(yīng)全神貫注 、 仔細(xì)分辨且分析有序 。 ? 聽診的要點(diǎn)： ? 部位 、 時(shí)期 、 性質(zhì) 、 強(qiáng)度 、 傳導(dǎo)與體位 、 呼吸 、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系 。 最響部位與傳導(dǎo)方向 ? 雜音最響部位常與病變部位有關(guān)； ? 雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律 ,也受血流方向和介質(zhì)影響； ? 一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜 有病變 。 部位 病變 心尖區(qū) 二尖瓣 三尖瓣區(qū) 三尖瓣 主