【正文】 和肺動脈瓣的收縮期雜音常常為噴射性的雜音； ? 二尖瓣和三尖瓣的收縮期雜音常常為返流性雜音。 雜音出現(xiàn)在心動周期中的時(shí)期和部位與雜音的特點(diǎn)和意義： （１）二尖瓣區(qū)：二尖瓣區(qū)收縮期雜音有功能性，相對性和器質(zhì)性雜音。 ①功能性：常見 ? 原因 ：運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等 → 血流加速，血粘度下降。 ? 特點(diǎn) ：柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，局限去除原因后，雜音可消失。 ② 相對性 ? 原因： 高血壓 、 冠心病 ↘ ? 心肌炎 、 心肌病 → 左室擴(kuò)大 ? 室間隔缺損 ↗ ? → 二尖瓣相對關(guān)閉不全 ? 特點(diǎn) : 柔和 ， 吹風(fēng)樣 ， 局限 ， 雜音隨病 情變化而改變 。 ? 病情加重 → 雜音增強(qiáng)；心功能改善 → 雜音減弱或消失。 ③ 器質(zhì)性 ? 原因： 風(fēng)濕、缺血、感染等 → 二尖瓣粘連、脫垂、乳頭肌功能失調(diào) → 關(guān)閉不全，見于風(fēng)濕性二閉，二尖瓣脫垂綜合征等。 ? 特點(diǎn)： 吹風(fēng)樣、粗糙、響亮，常在３／６級以上，時(shí)限長，可占全收縮期，甚至掩蓋Ｓ １ ，向左腋下傳導(dǎo)。 ? 雜音的響亮及粗糙程度與關(guān)閉不全的瓣口的大小及壓力階差有關(guān)（瓣膜病所致的心衰）。 ? 心衰 → 心肌收縮力 ↓ → 雜音強(qiáng)度 ↓ 心室 – 心房壓力差 ↓ （ 2 ） 三尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)收縮期雜音主要為相對性的雜音，器質(zhì)性雜音較少。 ① 相對性 ： 原因： 凡是引起肺動脈壓增高或右心室負(fù)荷加重的疾病 （二狹、肺心、先心 等），因右室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對關(guān)閉不全 特點(diǎn) ：柔和，吹風(fēng)樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)，在 3/6級以下；可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失；由于右室擴(kuò)大，可傳致心尖區(qū)，需與二閉鑒別。 ② 器質(zhì)性：極少見 。 （ 3）主動脈瓣區(qū) 主動脈管壁厚，彈性強(qiáng)，一般生理狀態(tài)下不易發(fā)生改變，故主動脈瓣區(qū)基本上沒有生理性雜音。 ① 相對性： 原因 ：見于升主動脈擴(kuò)張 ， 如高血壓和主動脈粥樣硬化 。 特點(diǎn) ：柔和，一般無震顫，常伴 A2亢 進(jìn)。 ② 器質(zhì)性： 原因 ：各種原因?qū)е碌闹鲃用}瓣狹窄，如風(fēng)濕、梅毒、動脈硬化（老年瓣膜病） → 瓣膜鈣化 特點(diǎn)：噴射性，粗糙，響亮，向頸部傳導(dǎo)，常伴震顫且 A2減弱。 （ 4） 肺動脈瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)有生理性、相對性和器質(zhì)性雜音 ① 生理性： 原因：青少年右室漏斗部發(fā)達(dá)，造成漏斗部狹 窄；肺動脈管壁薄，無很多平滑肌，彈性差， 壓力稍大 → 管徑擴(kuò)張 → 肺動脈瓣相對狹窄 → 雜 音。 特點(diǎn)：柔和 ， 吹風(fēng)樣 ， 時(shí)限短 ， 強(qiáng)度在 2/6級 以下 。 ② 相對性： 原因：風(fēng)心病二狹、心衰、心肌炎、先心病、肺 心病 → 肺動脈高壓或肺淤血 → 肺動脈管徑擴(kuò)張而 瓣環(huán)不擴(kuò)張 → 肺動脈瓣相對狹窄 → 雜音。 特點(diǎn)：柔和，吹風(fēng)樣，時(shí)限短，強(qiáng)度在 2/6級以 下，但 P2亢進(jìn)。 ③ 器質(zhì)性： 原因：先天性肺動脈瓣狹窄。 特點(diǎn)：噴射性，粗糙，強(qiáng)度在 3/6級以上，常伴 震顫， P2減弱，有時(shí)有 S2分裂。 （ 5） 其他部位收縮期雜音 較常見的有胸骨左緣第 4 肋間響亮 而粗糙的收縮期 音，伴震顫，有時(shí)呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病。 （ １ ） 二尖瓣區(qū) ① 器質(zhì)性 原因：最常見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 。 特點(diǎn)：局限于心尖的舒張中 、 晚期低調(diào) ，隆隆樣遞增型雜音 ， 常伴震顫 ， 心尖 S1 亢進(jìn) 。 2）舒 張 期 雜 音 ? ② 相對性 ? 原因：較重度主動脈瓣關(guān)閉不全、先心室缺、房缺 、脈導(dǎo)管未閉。 主閉 → 血液返流 → 沖擊二尖瓣 → 二尖瓣內(nèi)側(cè)瓣抬高 → 二尖瓣相對狹窄 → 舒張期雜音； 主閉 → 血液返流 → 左室舒張期容量負(fù)荷過高 → 使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài) → 相對狹窄而產(chǎn)生雜音。又稱AustinFlint雜音 ? 先心室缺、房缺 、動脈導(dǎo)管未閉 → 左向右分流 → 通過二尖瓣血流增多，過速 → 產(chǎn)生二尖瓣相對狹窄。 二尖瓣相對性雜音與器質(zhì)性雜音狹窄 鑒別 器質(zhì)性 相對性 出現(xiàn)時(shí)期 舒張中晚期 舒張?jiān)缙? 雜音性質(zhì) 粗糙，呈遞增型 柔和，呈遞減型 震顫 常有 無 開瓣音 常有 無 心房纖顫 常有 無 拍擊性 S1 常有， S1亢進(jìn) 無 X 線心影 二尖瓣型心 （右室、左房大） 主動脈型心 （左室大） （ 2） 三尖瓣區(qū) 原因：可見于三尖瓣狹窄 ， 極少見 特點(diǎn)：局限于胸骨左緣第 5 肋間，低調(diào)、隆 隆樣。 （ 3） 主動脈瓣區(qū)： 多為器質(zhì)性的雜音 原因：風(fēng)濕性 或 先天性主動脈瓣關(guān)閉不全，特 發(fā)性主動脈瓣脫垂，梅毒性升主動脈炎和馬凡綜 合征。 特點(diǎn)：舒張?jiān)缙谶f減型柔和嘆氣樣雜音 ， 向胸骨 左緣及心尖傳導(dǎo) ， 于前傾位主動脈瓣第二聽診 區(qū)最清楚 。 （ 4） 肺動脈瓣區(qū) ① 器質(zhì)性 少見，由于先天性原發(fā)性肺動脈高壓或風(fēng)濕性心臟病肺動脈瓣關(guān)閉不全。 ② 相對性 : 多見 Graham Steell雜音 原因：二狹伴肺動脈高壓，肺心病心衰，先心病左向右分流 → 肺動脈管腔擴(kuò)張 +肺動脈瓣環(huán)擴(kuò)張 → 肺動脈瓣關(guān)閉不全 → 舒張期嘆氣樣雜音。 肺動脈高壓 肺動脈壓輕度增高 → 管腔遠(yuǎn)端擴(kuò)張而瓣環(huán)不擴(kuò)張 → 肺動脈瓣狹 → 收縮期 雜音 肺動脈壓明顯增高 → 管腔及瓣環(huán)均擴(kuò)張 → 肺動脈瓣關(guān)閉不全 → 舒張期 嘆氣樣雜音 特點(diǎn)：呈遞減型，柔和，吹風(fēng)樣常合并 P2亢進(jìn)，稱 Graham– Steell雜音。 3）連 續(xù) 性 雜 音 連續(xù)性雜音起始于 S1，高峰在 S2，以后漸減，呈菱形，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期。 ? 動脈導(dǎo)管未閉 ：雜音粗糙 、 響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動樣 ，在胸骨左緣第二肋間稍外側(cè) ， 常伴有震顫 。 ? 主肺動脈隔缺損 ：也可有類似雜音 ， 但位置偏內(nèi)而低 ， 約在胸骨左緣第三肋間 。 ? 冠狀動靜瘺 、 冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音 。 4 ) 無 害 性 雜 音 ? 在頸根部近鎖骨下 (尤其是右側(cè) )可出現(xiàn)連續(xù)性柔和雜音 ,系頸靜脈血流快速回流產(chǎn)生 , 又稱頸靜脈營營聲 。 ? 以手指壓迫頸靜脈 ,使血流暫時(shí)中斷 ,雜音即消失 。 ? 在正常兒童及青年 , 鎖骨上可有輕而短的收縮期雜音 ,當(dāng)雙肩向后高度伸張可使雜音消失 . 其發(fā)生原理不明 ,可能來源于主動脈弓的頭臂分支 。 總 結(jié) 收縮期 二尖瓣區(qū)：聽到二尖瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性 , 功能性的及相對性的也不少； 三尖瓣區(qū)：聽到三尖瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是相對性的； 主動脈瓣區(qū)：凡是聽到主動脈瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是器質(zhì)性的 , 功能性的也有； 肺動脈瓣區(qū)：凡是聽到肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音幾乎都是功能性的及相對性的 。 總 結(jié) 舒張期 凡聽到舒張期雜音都是器質(zhì)性 ,只有 Austin Flint雜音、 GrahamSteell雜音、先心病左向右分流 ,血流通過瓣膜的速度過快 ,過多 , 瓣膜相對狹窄的雜音為相對性的。 連續(xù)性 都是器質(zhì)性的。 ? 指心包臟層與壁層由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而變得粗糙 ,以至在心臟搏動時(shí)產(chǎn)生摩擦而 出現(xiàn)的聲音。原因：各種感染性心包炎 (結(jié)核性、化膿性、非特異性 )及非感染性情況 (風(fēng)濕性病變、急性心肌梗死、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 )。 ? 特點(diǎn) ? 聽診位置：心尖內(nèi)側(cè) , 心包裸區(qū)； ? 與心搏一致； ? 與呼吸無關(guān) ,屏氣時(shí)仍存在； ? 收縮期與舒張期均可聽到； ? 質(zhì)粗糙 、 音調(diào)高 、 搔抓樣 、 很近耳； ? 持續(xù)時(shí)間短； ? 坐位及前傾位清楚 。 心包摩擦音 血管檢查 脈搏 1．水沖脈 主閉、甲亢、重癥貧血、發(fā)熱。 2．交替脈 心功能損害的一個(gè)重要體征?？梢娪诟咝募肮谛?。 3．奇脈 見于心包積液或縮窄性心包炎。 脈波 血壓 ? 直接測壓法和間接測壓法； ? 測量血壓，半小時(shí)前禁煙、禁咖啡。在測量前需要休息至少 5分鐘。 ? 取坐位或仰臥位，右上肢裸露并伸直輕度外展， 肘部與心臟同一水平。 ? 袖帶縛于上臂，袖帶下緣距肘彎橫紋上約 23cm。將血壓計(jì)平放在桌上或床上，病人的心臟位置平行。 – 聽診器胸件置于肘窩肱動脈上（不能壓在袖帶下面）。 ? 最高充氣壓的確定：向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高 2030mmHg。 ? 收縮壓的確定：緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲搏動聲響的汞柱數(shù)值為收縮壓（第一期）。 ? 舒張壓的確定：最終搏動聲響消失時(shí)的汞柱數(shù)值為舒張壓。 血壓水平的定義和分類 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 正常血壓 120 80 正常高值 120~139 80~89 高血壓 ?140 ?90 1級高血壓 (輕度 ) 140~159 90~99 2級高血壓 (中度 ) 160~179 100~109 3級高血壓 (重度 ) ?180 ?110 單純收縮期高血壓 ?140 90 動態(tài)血壓監(jiān)測 ? 標(biāo)準(zhǔn)： 24小時(shí)平均血壓 130/80mmHg, ? 白天 135/85mmHg， ? 夜間 125/75mmHg。 射槍音： 在外周較大動脈、輕放聽診器膜型可聽到與心臟收縮期一致的短促象手槍射擊的聲音。 Duroziez雙重雜音： 以聽診器膜型稍加壓力于肌動腦則可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。 毛細(xì)血管搏動征： 用手指輕壓指甲未端或以玻片輕壓患者口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變 水沖脈 見于：主動脈重度關(guān)閉不全，甲亢，重度貧血。 血管雜音及周圍血管征 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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