20xx年醫(yī)學專題—肺保護性通氣策略新進展(編輯修改稿)
2024-11-17 00:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。,第十八頁，共四十六頁。,以往(yǐwǎng)呼吸機潮氣量的設置為大于10～15ml／kg，肺保護性通氣將潮氣量設為6～8ml／kg，或盡量使平臺壓不超過30～35cmH2O。 吸氣末Pplat反映肺泡跨壁壓,當Pplat30 cmH2O時,有利于防止VILI 。,第十九頁，共四十六頁。,The Survival rate was increased nearly 22% when the patients were ventilated with lower tidal volumes. This is not depending on the lower tidal volume in itself. The lower tidal volume is decreasing the heterogenic injury and the heterogenic mortality. (Prof. Slutsky),VentilatorInduced Lung Injury,第二十頁，共四十六頁。,允許高碳酸血癥： 在對潮氣量和平臺壓進行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定(yīd236。ng)范圍內(nèi)高于正常水平，即所謂的允許性高碳酸血癥（PHC）。,第二十一頁，共四十六頁。,高碳酸血癥是一種非生理狀態(tài)，是為防止氣壓傷而不得已為之的做法。清醒患者不易耐受(nai sh242。u)，需使用鎮(zhèn)靜、麻醉或肌松劑；而對腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓則列為禁忌。 另外，在實施PHC策略時應注意PaCO2上升速度不應太快，使腎臟有時間逐漸發(fā)揮其代償作用。一般認為血液pH不低于7.20和PaCO2在70~80 mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時可通過增加呼吸頻率來降低PaCO2；血液pH過低時，應適當少量補堿。,第二十二頁，共四十六頁。,對于ALI和輕中度ARDS,并非需要嚴格實施PHC,但密切實時監(jiān)測肺力學特征仍然是很必要的。保證Pplat30 cmH2O,肺容積低于肺壓力(yāl236。)容積(PV)曲線高位轉(zhuǎn)折點水平,是防治VILI的關(guān)鍵。,第二十三頁，共四十六頁。,3．PEEP： PEEP不僅具有肯定的改善肺氣體交換(jiāohu224。n)功能作用，而且還是重要的保護性肺通氣技術(shù)。 ARDS患者存在廣泛的肺萎陷及肺水腫等病理改變，同時正壓通氣的機械牽拉作用所產(chǎn)生的“剪切力”在機械通氣的容積損傷中也具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成為防止呼吸機性肺損傷的重要措施。,第二十四頁，共四十六頁。,最佳的PEEP：可通過是否達到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量（DO2）、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多個指標對PEEP的設置進行綜合(zōngh233。)評價。大多數(shù)病人可按經(jīng)驗給予8～12 cmH2O。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào),第二十五頁，共四十六頁。,靜態(tài)壓力容積(PV)曲線低位轉(zhuǎn)折點法和最大氧輸送法是選擇最佳PEEP常用的臨床方法,但實用性均較差。 低流速法(8 L/min)測定動態(tài)肺PV曲線,獲得準靜態(tài)壓力容積(PV)曲線,它與靜態(tài)PV曲線高度相關(guān),使床邊選擇最佳PEEP成為(ch233。ngw233。i)可能。一般以準靜態(tài)PV曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力高2~3 cmH2O作為最佳PEEP 。,第二十六頁，共四十六頁。,第二十七頁，共四十六頁。,其他(q237。tā)輔助性通氣策略,4.壓力控制或壓力支持通氣 用壓力控制通氣易于人—機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合，更重要的是可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者(hu224。nzhě)的氣道壓不會超過設定的吸氣壓力，避免高位轉(zhuǎn)折點的出現(xiàn)。,第二十八頁，共四十六頁。,5.增加吸呼比(延長吸氣時間) 可使氣道峰壓降低, 平均氣道壓增加, 氣體交換時間延長, 并可誘發(fā)一定水平的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) , 在減
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