【文章內容簡介】 ?！娟P鍵詞】 病案管理 問題分析 整改措施良好的病案管理體系可為醫(yī)院的綜合管理提供科學的依據(jù)和可靠的信息，為醫(yī)院調整重點學科，合理配置床位數(shù)，對醫(yī)院的整體規(guī)劃起著至關重要的作用。并在醫(yī)療糾紛，傷殘鑒定，公傷理賠，交通事故，商業(yè)保險，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險，醫(yī)保檢查，轉診就醫(yī)及社區(qū)保健等領域的利用率越來越廣泛。我院是閩西南地區(qū)首批三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位數(shù)1600張，年出院病人數(shù)達65000余人次。病案在收集整理、疾病編碼、質量監(jiān)控、存貯借調及復印復制過程中存在的問題進行分析并提出對策。1 病案管理過程存在的問題 收集整理 按規(guī)定病案應在病人出院后24小時回收至病案室，諸多因素導致這項規(guī)定難以實施。首先，各科出院病案由質控護士分發(fā)給經(jīng)治醫(yī)師完善相關記錄，科主任修正審簽后集中送至病案室回收。由于個別醫(yī)師的時間觀念較差，能拖則拖，對病案重視不夠，疏忽大意，隨意丟放。其次，病案是由醫(yī)院服務中心人員負責接送，人員常更換不固定，對業(yè)務不熟悉，病案回收單無專人保管，缺乏詳細校對，病案錯送至其他職能科室，導致病案無法按時回收。病案在整理過程中發(fā)現(xiàn)貼錯檢驗報告，或遺漏病理報告，手術記錄等資料，有時兩份病案合在一起裝訂，錯誤率較高。 疾病編碼 醫(yī)院等級評審要求疾病編碼的準確率達到90%以上。首先病案編碼員的專業(yè)技能水平有限，對病人的具體臨床表現(xiàn)不了解，不熟悉臨床醫(yī)療操作規(guī)則，遇到偏、怪、疑難、少見的疾病診斷時會生搬硬套，憑自己的編碼操作經(jīng)驗或個人意識進行糾正和審核。其次由于臨床醫(yī)師對ICD10的編碼原則不了解，對合并癥，伴隨癥狀，包括及不包括等內容的編碼及主要診斷的選擇缺乏了解導致編碼錯誤。如醫(yī)師首頁診斷肝損傷，字典庫提示幾個編碼，經(jīng)治醫(yī)師隨意套用其中之一，詳讀病史。選擇住院原因作為主要診斷，，主診編碼選擇有誤。 質量監(jiān)控 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，環(huán)節(jié)病歷和終末病案書寫應及時，完整，準確并由有資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名和記錄時間。然而在例行病歷質量檢查中，往往存在諸多缺陷，首頁記錄不全，套用現(xiàn)有電子模版，性別、年齡、地址、身份證號等基本信息不及時更替，上級醫(yī)師查房，搶救記錄等書寫不全，入院記錄、首次病程記錄，術前小結及手術記錄未按時完成，影響到病案的完整性、時效性。在每份出院病案的質控檢查中會發(fā)現(xiàn)病案內容隨意涂改，任意拆換，知情同意書缺少患者簽字等。 存貯借調 病案按規(guī)定歸檔的準確率應達到100%，實際操作中往往由于一時的疏忽，難于實現(xiàn)，病案一旦歸錯位置，將變成“死檔”［1］。首先病案庫房管理人員在操作過程中粗心大意，貼錯色標，歸檔時無詳細核對，只按錯識的色標上架。臨床醫(yī)師借閱病案后，原位置無示蹤卡，或歸還后上架時看錯號碼等。轉科病案未經(jīng)病案管理人員登記隨意擺放，醫(yī)師長時間外出進修學習及封存的病案未能及時實施質量監(jiān)控。其次病案借調時無進行計算機錄入，或是大批量外借時無詳細登記在借閱本上，借出的病案時間過長未及時催討，這些都將影響病案上架的準確性。 復制復印 由于患者對復印流程不了解，辦理復印復制申請時未帶患者本人或委托人的有效證件，無法受理。部分患者認為看病住院已花費巨大，無須再額外負擔復印費用。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 個別患者或委托人文化水平低，申請單不會填寫，要求復印人員為其代筆。因復印工作量大，流程繁雜，工作人員缺乏耐心，服務意識較差而引發(fā)爭吵。因病案存放的范圍較廣，負責供應的人員未能及時查找，或病案未按時回收到病案室，需要時才通知病房送達，過程拖拉，等待時間過長，患者無法忍受而引發(fā)矛盾。病案記錄未及時完善，客觀材料欠缺，手術記錄、病理報告等重要資料經(jīng)常遺漏。個別醫(yī)師擅自將病案原件交由患者復印，嚴重違反復印操作規(guī)范，醫(yī)師的主觀判斷被復印，留下隱患。2 加強病案管理的對策 嚴格執(zhí)行出院病歷7日歸檔制度，醫(yī)院要健全和完善獎懲規(guī)定，對逾期不回收的病案根據(jù)數(shù)量扣相關科室質控分，與績效掛鉤。病案室專人負責定期催繳病歷，并對醫(yī)院服務公司人員進行業(yè)務培訓，規(guī)范病歷接送流程，安排固定人員實行回收單的登記交接制度。病案整理過程發(fā)現(xiàn)錯誤及時與科室經(jīng)治醫(yī)師溝通，并要求立即改正，盡量做到問題病案不提交。強化醫(yī)護人員的法律意識，特別是已復印過的病案切不可隨意拆解，替換病案資料。 提高編碼員閱讀病案資料的能力，按要求最低限度參閱首頁、出院記錄、手術記錄、任何被切除組織的病理報告，加強國際疾病分類專業(yè)知識的學習，開展院際之間或地區(qū)間的經(jīng)驗交流，科室定期不定期由有經(jīng)驗的編碼員組織疑難、少見疾病編碼的討論。主要診斷應選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，且住院時間最長的疾病作為主診，當發(fā)現(xiàn)病案首頁上診斷或手術操作名稱不規(guī)范或主要診斷選擇有誤時，主動與臨床醫(yī)師協(xié)調溝通、交流探討，并確認ICD10和ICD9cm3的準確編碼，必要時修改診斷名稱或重新選擇主要診斷［2］，如有特殊原因不能退還負責醫(yī)師修正的情況下編碼員應根據(jù)編碼規(guī)則給予更正?？稍谟嬎銠C程序上設定自動提示功能，如醫(yī)師在填寫首頁疾病診斷時出現(xiàn)M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等腫瘤動態(tài)組織形態(tài)碼時，系統(tǒng)提示編碼錯誤。 建立科室三級醫(yī)師實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。住院醫(yī)師應嚴格按要求逐項完整準確地填寫病案首頁及內容，主治醫(yī)師對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正修改并審簽，科主任（副主任醫(yī)師以上）負責全面檢查本科室病案質量，包括診治分析是否突出重點，疑難、死亡討論是否及時、規(guī)范、全面，各種知情同意書是否簽字，重要的檢查化驗結果、治療處理意見是否記載入病歷中，對有缺陷的病歷是否及時加以修正并審簽［3］。同時對電子病歷中的住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄、術前小結共六項實行限時控制，超過規(guī)定時間未書寫即自動鎖定，需經(jīng)科主任審批通過后方可解鎖重新書寫病歷，并規(guī)定同一診療組每月申請解鎖超過5次以上將按違反核心制度扣當月質控分。加強醫(yī)務人員的法律教育，不得隨意涂改更換，必要的涂改處要清晰地簽上全名，以免引發(fā)醫(yī)療糾紛。質控科每月組織副主任醫(yī)師以上人員對終末病案隨機抽查，并將檢查情況匯總提交院領導及職能科室。病案中存在的缺陷，及時向臨床科室反饋，指出不足、督促改進，使病案書寫質量不斷提高。 醫(yī)院目前庫存病案六十多萬份，年限長，面積大，范圍廣。病案管理人員應嚴格遵守庫房管理及病案借調的各項規(guī)章制度，端正工作態(tài)度，做到任務落實，責任到人，獎罰分明。病案簽閱室允許存放出院時未完善的病歷滯留一個月，讓各級醫(yī)護人員修訂審簽。對跨科及封存病案要有專柜存放，實行登記制度且需在規(guī)定時間內審簽完成后上架歸檔。醫(yī)護人員長時間外出進修學習可到病案履行登記手續(xù)，檢查其病案審簽情況及檢索其病案借閱歸還狀態(tài)，并由專人分管病案歸檔借閱工作，定期催討未按時歸還的病案。借出的病案應及時錄入計算機系統(tǒng)，并詳細登記在借閱本上，實行雙簽名制度，任何機構和個人未經(jīng)審批不可擅自查閱病案資料，有效防止病案的丟失和病人隱私的泄露。 病案復印工作人員應熟練掌握病案復印的相關規(guī)定，對證件不齊全的要注意語言表達方式，耐心細致做好解釋工作，使其了解復印相關規(guī)定，并在醒目的位置明示告知患者病案復印的流程，該繳納的費用及復印的時間及必備的證件。科學改進工作方法，熟練掌握業(yè)務技能，對每份病案所處位置了如指掌，確保能快速準確地查找到所需的病案。不違規(guī)利用病案，不泄露患者隱私，有效避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，既保護了患者的權益也保護了自己和醫(yī)院的利益。總之，病案管理工作是用科學的管理方法把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的大量醫(yī)療信息資料進行系統(tǒng)收集、加工，按照病案管理規(guī)范流程，使信息得以充分利用和發(fā)揮。管理工作的好與差，直接關系到醫(yī)療質量的持續(xù)改進，并影響醫(yī)院的全面評價，所以病案管理工作已成為醫(yī)院管理工作的重要組成部分。參考文獻[1] [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，.[2] ，體現(xiàn)病案信息利用價值[J].中國病案，2010，11（2）：1719.[