【文章內(nèi)容簡介】 ?！娟P(guān)鍵詞】 病案管理 問題分析 整改措施良好的病案管理體系可為醫(yī)院的綜合管理提供科學(xué)的依據(jù)和可靠的信息，為醫(yī)院調(diào)整重點(diǎn)學(xué)科，合理配置床位數(shù)，對醫(yī)院的整體規(guī)劃起著至關(guān)重要的作用。并在醫(yī)療糾紛，傷殘鑒定，公傷理賠，交通事故，商業(yè)保險，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險，醫(yī)保檢查，轉(zhuǎn)診就醫(yī)及社區(qū)保健等領(lǐng)域的利用率越來越廣泛。我院是閩西南地區(qū)首批三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位數(shù)1600張，年出院病人數(shù)達(dá)65000余人次。病案在收集整理、疾病編碼、質(zhì)量監(jiān)控、存貯借調(diào)及復(fù)印復(fù)制過程中存在的問題進(jìn)行分析并提出對策。1 病案管理過程存在的問題 收集整理 按規(guī)定病案應(yīng)在病人出院后24小時回收至病案室，諸多因素導(dǎo)致這項規(guī)定難以實(shí)施。首先，各科出院病案由質(zhì)控護(hù)士分發(fā)給經(jīng)治醫(yī)師完善相關(guān)記錄，科主任修正審簽后集中送至病案室回收。由于個別醫(yī)師的時間觀念較差，能拖則拖，對病案重視不夠，疏忽大意，隨意丟放。其次，病案是由醫(yī)院服務(wù)中心人員負(fù)責(zé)接送，人員常更換不固定，對業(yè)務(wù)不熟悉，病案回收單無專人保管，缺乏詳細(xì)校對，病案錯送至其他職能科室，導(dǎo)致病案無法按時回收。病案在整理過程中發(fā)現(xiàn)貼錯檢驗(yàn)報告，或遺漏病理報告，手術(shù)記錄等資料，有時兩份病案合在一起裝訂，錯誤率較高。 疾病編碼 醫(yī)院等級評審要求疾病編碼的準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上。首先病案編碼員的專業(yè)技能水平有限，對病人的具體臨床表現(xiàn)不了解，不熟悉臨床醫(yī)療操作規(guī)則，遇到偏、怪、疑難、少見的疾病診斷時會生搬硬套，憑自己的編碼操作經(jīng)驗(yàn)或個人意識進(jìn)行糾正和審核。其次由于臨床醫(yī)師對ICD10的編碼原則不了解，對合并癥，伴隨癥狀，包括及不包括等內(nèi)容的編碼及主要診斷的選擇缺乏了解導(dǎo)致編碼錯誤。如醫(yī)師首頁診斷肝損傷，字典庫提示幾個編碼，經(jīng)治醫(yī)師隨意套用其中之一，詳讀病史。選擇住院原因作為主要診斷，，主診編碼選擇有誤。 質(zhì)量監(jiān)控 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，環(huán)節(jié)病歷和終末病案書寫應(yīng)及時，完整，準(zhǔn)確并由有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名和記錄時間。然而在例行病歷質(zhì)量檢查中，往往存在諸多缺陷，首頁記錄不全，套用現(xiàn)有電子模版，性別、年齡、地址、身份證號等基本信息不及時更替，上級醫(yī)師查房，搶救記錄等書寫不全，入院記錄、首次病程記錄，術(shù)前小結(jié)及手術(shù)記錄未按時完成，影響到病案的完整性、時效性。在每份出院病案的質(zhì)控檢查中會發(fā)現(xiàn)病案內(nèi)容隨意涂改，任意拆換，知情同意書缺少患者簽字等。 存貯借調(diào) 病案按規(guī)定歸檔的準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)到100%，實(shí)際操作中往往由于一時的疏忽，難于實(shí)現(xiàn)，病案一旦歸錯位置，將變成“死檔”［1］。首先病案庫房管理人員在操作過程中粗心大意，貼錯色標(biāo)，歸檔時無詳細(xì)核對，只按錯識的色標(biāo)上架。臨床醫(yī)師借閱病案后，原位置無示蹤卡，或歸還后上架時看錯號碼等。轉(zhuǎn)科病案未經(jīng)病案管理人員登記隨意擺放，醫(yī)師長時間外出進(jìn)修學(xué)習(xí)及封存的病案未能及時實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控。其次病案借調(diào)時無進(jìn)行計算機(jī)錄入，或是大批量外借時無詳細(xì)登記在借閱本上，借出的病案時間過長未及時催討，這些都將影響病案上架的準(zhǔn)確性。 復(fù)制復(fù)印 由于患者對復(fù)印流程不了解，辦理復(fù)印復(fù)制申請時未帶患者本人或委托人的有效證件，無法受理。部分患者認(rèn)為看病住院已花費(fèi)巨大，無須再額外負(fù)擔(dān)復(fù)印費(fèi)用。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 個別患者或委托人文化水平低，申請單不會填寫，要求復(fù)印人員為其代筆。因復(fù)印工作量大，流程繁雜，工作人員缺乏耐心，服務(wù)意識較差而引發(fā)爭吵。因病案存放的范圍較廣，負(fù)責(zé)供應(yīng)的人員未能及時查找，或病案未按時回收到病案室，需要時才通知病房送達(dá)，過程拖拉，等待時間過長，患者無法忍受而引發(fā)矛盾。病案記錄未及時完善，客觀材料欠缺，手術(shù)記錄、病理報告等重要資料經(jīng)常遺漏。個別醫(yī)師擅自將病案原件交由患者復(fù)印，嚴(yán)重違反復(fù)印操作規(guī)范，醫(yī)師的主觀判斷被復(fù)印，留下隱患。2 加強(qiáng)病案管理的對策 嚴(yán)格執(zhí)行出院病歷7日歸檔制度，醫(yī)院要健全和完善獎懲規(guī)定，對逾期不回收的病案根據(jù)數(shù)量扣相關(guān)科室質(zhì)控分，與績效掛鉤。病案室專人負(fù)責(zé)定期催繳病歷，并對醫(yī)院服務(wù)公司人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范病歷接送流程，安排固定人員實(shí)行回收單的登記交接制度。病案整理過程發(fā)現(xiàn)錯誤及時與科室經(jīng)治醫(yī)師溝通，并要求立即改正，盡量做到問題病案不提交。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的法律意識，特別是已復(fù)印過的病案切不可隨意拆解，替換病案資料。 提高編碼員閱讀病案資料的能力，按要求最低限度參閱首頁、出院記錄、手術(shù)記錄、任何被切除組織的病理報告，加強(qiáng)國際疾病分類專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，開展院際之間或地區(qū)間的經(jīng)驗(yàn)交流，科室定期不定期由有經(jīng)驗(yàn)的編碼員組織疑難、少見疾病編碼的討論。主要診斷應(yīng)選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，且住院時間最長的疾病作為主診，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案首頁上診斷或手術(shù)操作名稱不規(guī)范或主要診斷選擇有誤時，主動與臨床醫(yī)師協(xié)調(diào)溝通、交流探討，并確認(rèn)ICD10和ICD9cm3的準(zhǔn)確編碼，必要時修改診斷名稱或重新選擇主要診斷［2］，如有特殊原因不能退還負(fù)責(zé)醫(yī)師修正的情況下編碼員應(yīng)根據(jù)編碼規(guī)則給予更正?？稍谟嬎銠C(jī)程序上設(shè)定自動提示功能，如醫(yī)師在填寫首頁疾病診斷時出現(xiàn)M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等腫瘤動態(tài)組織形態(tài)碼時，系統(tǒng)提示編碼錯誤。 建立科室三級醫(yī)師實(shí)時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，隨時解決。住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按要求逐項完整準(zhǔn)確地填寫病案首頁及內(nèi)容，主治醫(yī)師對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正修改并審簽，科主任（副主任醫(yī)師以上）負(fù)責(zé)全面檢查本科室病案質(zhì)量，包括診治分析是否突出重點(diǎn)，疑難、死亡討論是否及時、規(guī)范、全面，各種知情同意書是否簽字，重要的檢查化驗(yàn)結(jié)果、治療處理意見是否記載入病歷中，對有缺陷的病歷是否及時加以修正并審簽［3］。同時對電子病歷中的住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、主治醫(yī)師首次查房記錄、術(shù)前小結(jié)共六項實(shí)行限時控制，超過規(guī)定時間未書寫即自動鎖定，需經(jīng)科主任審批通過后方可解鎖重新書寫病歷，并規(guī)定同一診療組每月申請解鎖超過5次以上將按違反核心制度扣當(dāng)月質(zhì)控分。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，不得隨意涂改更換，必要的涂改處要清晰地簽上全名，以免引發(fā)醫(yī)療糾紛。質(zhì)控科每月組織副主任醫(yī)師以上人員對終末病案隨機(jī)抽查，并將檢查情況匯總提交院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室。病案中存在的缺陷，及時向臨床科室反饋，指出不足、督促改進(jìn)，使病案書寫質(zhì)量不斷提高。 醫(yī)院目前庫存病案六十多萬份，年限長，面積大，范圍廣。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守庫房管理及病案借調(diào)的各項規(guī)章制度，端正工作態(tài)度，做到任務(wù)落實(shí)，責(zé)任到人，獎罰分明。病案簽閱室允許存放出院時未完善的病歷滯留一個月，讓各級醫(yī)護(hù)人員修訂審簽。對跨科及封存病案要有專柜存放，實(shí)行登記制度且需在規(guī)定時間內(nèi)審簽完成后上架歸檔。醫(yī)護(hù)人員長時間外出進(jìn)修學(xué)習(xí)可到病案履行登記手續(xù)，檢查其病案審簽情況及檢索其病案借閱歸還狀態(tài)，并由專人分管病案歸檔借閱工作，定期催討未按時歸還的病案。借出的病案應(yīng)及時錄入計算機(jī)系統(tǒng)，并詳細(xì)登記在借閱本上，實(shí)行雙簽名制度，任何機(jī)構(gòu)和個人未經(jīng)審批不可擅自查閱病案資料，有效防止病案的丟失和病人隱私的泄露。 病案復(fù)印工作人員應(yīng)熟練掌握病案復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，對證件不齊全的要注意語言表達(dá)方式，耐心細(xì)致做好解釋工作，使其了解復(fù)印相關(guān)規(guī)定，并在醒目的位置明示告知患者病案復(fù)印的流程，該繳納的費(fèi)用及復(fù)印的時間及必備的證件?？茖W(xué)改進(jìn)工作方法，熟練掌握業(yè)務(wù)技能，對每份病案所處位置了如指掌，確保能快速準(zhǔn)確地查找到所需的病案。不違規(guī)利用病案，不泄露患者隱私，有效避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，既保護(hù)了患者的權(quán)益也保護(hù)了自己和醫(yī)院的利益?？傊?，病案管理工作是用科學(xué)的管理方法把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的大量醫(yī)療信息資料進(jìn)行系統(tǒng)收集、加工，按照病案管理規(guī)范流程，使信息得以充分利用和發(fā)揮。管理工作的好與差，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，并影響醫(yī)院的全面評價，所以病案管理工作已成為醫(yī)院管理工作的重要組成部分。參考文獻(xiàn)[1] [M].北京:人民衛(wèi)生出版社，.[2] ，體現(xiàn)病案信息利用價值[J].中國病案，2010，11（2）：1719.[