20xx年醫(yī)學(xué)專題—缺血性腦卒中的診治指南解讀(編輯修改稿)
2024-11-14 07:00 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 層患者的首發(fā)癥狀常不明顯、且常被誤認(rèn)為是頸部骨骼肌的自發(fā)性疼痛。 （VAD有較高的死亡率和致殘率）,N. Engl. J. Med., Mar 2001。 344: 898 906.,頭頸動脈(d242。ngm224。i)夾層,第二十七頁，共六十頁。,椎動脈（頸段）夾層： 特點(diǎn)是突然發(fā)病的疼痛，常較嚴(yán)重，位于頸部或頭部，通常為枕部；繼而發(fā)生(fāshēng)即刻的、延遲的或進(jìn)行性的缺血癥狀，幾乎所有病例均存在腦缺血。 近4/5病程早期有延遲性或進(jìn)展性梗死，最常見的表現(xiàn)是部分性或完全性延髓外側(cè)綜合癥。見于1/3的病例。小腦卒中是另一個最常見的癥狀，伴有枕葉、橋腦和中腦梗死。 血管造影：典型表現(xiàn)不規(guī)則漸進(jìn)性血管狹窄或閉塞和相伴的夾層動脈瘤。雙腔或內(nèi)膜瓣不常見。MRI和超聲檢測椎動脈夾層不如頸內(nèi)動脈夾層敏感，特征性表現(xiàn)為血管壁內(nèi)新月狀高信號。,N. Engl. J. Med., Mar 2001。 344: 898 906.,椎動脈夾層(jiāc233。ng)（VAD),頭頸動脈(d242。ngm224。i)夾層,第二十八頁，共六十頁。,椎動脈（顱內(nèi)段）夾層： 原發(fā)性基底動脈(d242。ngm224。i)夾層少見； 基底動脈夾層首發(fā)癥狀常為腦干缺血，1/3病人表現(xiàn)為腦干或小腦梗死，頭痛也是突出癥狀； 頻繁發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血，1/10病人既有蛛網(wǎng)膜下腔出血又有腦梗死； 動脈夾層最常見部位在小腦后下動脈起源處或附近。,N. Engl. J. Med., Mar 2001。 344: 898 906.,椎動脈夾層(jiāc233。ng)（VAD),頭頸動脈(d242。ngm224。i)夾層,第二十九頁，共六十頁。,30,掌握以“TOAST”分型為基礎(chǔ)的病因診斷； 重點(diǎn)尋找大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管病變的證據(jù)； 注意識別大動脈粥樣硬化性卒中的不同發(fā)病(fā b236。ng)機(jī)制（穿支閉塞、動脈動脈栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等）； 重視對引起腦卒中少見病因的認(rèn)識。最大限度減少診斷為不明原因的腦卒中的比例。 加強(qiáng)對卒中危險因素的篩查。,急性(j237。x236。ng)缺血性卒中規(guī)范化診斷的基本要求,第三十頁，共六十頁。,,特異性治療(zh236。li225。o),改善(gǎish224。n)腦 血循環(huán),神經(jīng)(sh233。njīng)保護(hù),中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,缺血性卒中的急性期治療,第三十一頁，共六十頁。,中華(Zhōnghu225。)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,缺血性卒中的急性期治療(zh236。li225。o),第三十二頁，共六十頁。,靜脈溶栓治療推薦(tuīji224。n)意見,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)(1級推薦(tuīji224。n)，A級證據(jù))和3～4.5 h (1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,rtPA 0.9 mg／kg (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈注射 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(hu224。nzhě) (1級推薦，A級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,缺血性卒中的急性期治療,第三十三頁，共六十頁。,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtPA可考慮 靜脈給予尿激酶， 應(yīng)根據(jù)(gēnj249。)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者,尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間(qījiān)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),中華(Zhōnghu225。)神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146152,靜脈溶栓治療推薦意見,缺血性卒中的急性期治療,第三十四頁，共六十頁。,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇(xuǎnz233。)后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓 (Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),發(fā)病(fā b236。ng)24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù)),動脈(d242。ngm224。i)溶栓,缺血性卒中的急性期治療,第三十五頁，共六十頁。,發(fā)病3小時(xiǎosh237。)和3～4.5小時內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦,缺血性卒中的急性期治療(zh236。li225。o),迄今為止，國內(nèi)外指南一致推薦，靜脈溶栓仍然是發(fā)病4.5小時內(nèi)首選的治療(zh236。li225。o)方法，具有堅(jiān)實(shí)可靠循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。推薦級別高于動脈溶栓。在中國，發(fā)病6小時內(nèi)，也并非首選動脈溶栓，而是尿激酶靜脈溶栓。,第三十六頁，共六十頁。,2024/11/14,37,幾個代表性的溶栓研究并未排除房顫或其他心源性栓塞 心源性腦栓塞不是國際指南中溶栓的禁忌癥 但是：容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換(zhuǎnhu224。n)、可能在溶栓時神經(jīng)功能缺損過重(NIHSS25, NINDS排除標(biāo)準(zhǔn)) 關(guān)于單獨(dú)評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少 NINDS研究中納入了115例房顫患者，結(jié)果顯示卒中后3個月溶栓組神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于安慰劑組,A. 以房顫為代表(d224。ibiǎo)的心源性腦栓塞是否溶栓？,早期再通（溶栓）中基于分型的特殊(t232。shū)問題,第三十七頁，共六十頁。,2024/11/14,38,經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益 目前可供分析的資料罕見 早期因?yàn)闀r間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1