【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 zǒngji233。),第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,25,此外還有兩點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)： ① 由于在DTC中甲狀腺濾泡狀癌有其特殊性，腫瘤細(xì)胞容易侵犯血管、包膜或兩者均受侵犯。甲狀腺濾泡狀癌累及淋巴結(jié)較少見(jiàn)，經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官更常見(jiàn)。因此對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，我們(wǒ men)更傾向與采用全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，因?yàn)檫@種腫瘤更具侵犯性。 ② 對(duì)于癌灶直徑小于1.0㎝的微小癌（或直徑小于0.6㎝隱灶癌），我們認(rèn)為，只要原發(fā)灶為單個(gè)，無(wú)區(qū)域或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)頸部放療病史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術(shù)。,第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,26,分化性甲狀腺癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分級(jí) AMES or AGES (USA) 低危組 高危組 年齡 45 歲 性別 女性 男性 范圍 腺內(nèi), 無(wú)局部浸潤(rùn)和包膜侵犯(qīnf224。n) 腺內(nèi)包膜侵犯(qīnf224。n) 轉(zhuǎn)移 無(wú) 區(qū)域或遠(yuǎn)處 大小 4 cm 分化程度 高分化 低分化,附,第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,27, III期、IV期分化型甲狀腺癌的外科治療(zh236。li225。o)原則,※對(duì)III期分化型甲狀腺癌進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)力求徹底，進(jìn)可能行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術(shù)，加同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可連同頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌一并切除。如對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實(shí)有轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)時(shí)，也應(yīng)行對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如癌腫累計(jì)周圍組織或器官也應(yīng)做對(duì)應(yīng)處理，在此不詳述！,第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,28,※對(duì)IV期分化型甲狀腺癌治療原則，目前的觀點(diǎn)也是趨于積極手術(shù)，切除全部甲狀腺加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，有甲狀腺腫塊、孤立的肺部或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)實(shí)行全甲狀腺切除，能夠切除轉(zhuǎn)移灶的也一并(yīb236。ng)切除，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則在切除甲狀腺后予以放射性碘輔助治療。,第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,29,關(guān)于頸部(jǐnɡ b249。)淋巴結(jié)清掃問(wèn)題,第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,30,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后(y249。h242。u)影響有多大？ 頸淋巴結(jié)清掃的指征？ 頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式？,問(wèn)題(w232。nt237。),第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,31,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后(y249。h242。u)影響有多大？,DTC極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎny237。)，特別是PTC,可高達(dá)86％，即使是FTC也可達(dá)20％左右，對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響患者的長(zhǎng)期生存及頸淋巴結(jié)清掃的指征目前仍有爭(zhēng)議：,第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,32,有人認(rèn)為，頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)病死率和復(fù)發(fā)率增加，淋巴結(jié)清掃對(duì)改善預(yù)后肯定有積極的意義。 但更多的人認(rèn)為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后。多年來(lái)并未把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為預(yù)后因子和區(qū)分高、低危組的因子。 最近一項(xiàng)關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC預(yù)后意義的分析表明，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)(yī ɡ232。)陰性的預(yù)后因子。轉(zhuǎn)移與否對(duì)5年10年生存率均無(wú)影響。甚至對(duì)于高危的患者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)局部復(fù)發(fā)的影響也很小。另有研究表明改良性頸淋巴結(jié)清除術(shù)后的患者，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度以及數(shù)量對(duì)預(yù)后均沒(méi)有影響。,第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,33,頸淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)的指征 ？,對(duì)明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸淋巴結(jié)清掃，即治療性頸淋巴結(jié)清掃是沒(méi)有異議的。雖然同樣缺少大樣本的前瞻性研究。大多數(shù)作者(zu242。zhě)認(rèn)為沒(méi)有必要施行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。但在手術(shù)當(dāng)中要注意甲狀腺周圍淋巴結(jié)的探查。,第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,34,Akira等對(duì)1776個(gè)做過(guò)甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，這些患者的原發(fā)灶均1㎝，并且(b236。ngqiě)均行過(guò)同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示:在12年的隨訪中有大約1.8％的患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中男性占絕大多數(shù)，原發(fā)灶均比較大或癌灶浸犯了峽部或有局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。而這些患者的10年生存率也低于無(wú)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（83.7% vs 99.3%。 P0.01）。 結(jié)論是對(duì)于這種高危組的患者有必要做雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)。,文獻(xiàn)(w233。nxi224。n),第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,35,Maisie等研究認(rèn)為： 對(duì)于PTC患者對(duì)于中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)的探查和清掃應(yīng)做為手術(shù)常規(guī)，這樣做一方面可降低(ji224。ngdī)復(fù)發(fā)以及再手術(shù)時(shí)導(dǎo)致的聲帶麻痹的發(fā)生率，另一方面，從長(zhǎng)期來(lái)看可以提高長(zhǎng)期生存率。,文獻(xiàn)(w233。nxi224。n),第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。,2024/11/13,36,對(duì)此問(wèn)題，我們同樣采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。行頸淋巴結(jié)清掃的指征： A) 有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在此強(qiáng)調(diào)術(shù)前臨床上未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯腫大或轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中常規(guī)行淋巴結(jié)探查和病理檢查，尤其(y243。uq237。)要注意最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的VI、III、IV區(qū)組淋巴結(jié)探查；我認(rèn)為特