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20xx年醫(yī)學專題—兒童重癥感染(編輯修改稿)

2024-11-04 23:07 本頁面
 

【文章內容簡介】 協同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率) 藥物劑量和用藥間隔(PK/PD,濃度依賴和時間(sh237。jiān)依賴) 組織滲透性(藥物到達靶部位,如肺炎要求肺組織濃度高,腦炎應能透過血腦屏障等) 用藥時機(早期應用) 毒性(考慮可能的副作用) 產生耐藥的危險性:用藥前和用藥后,選擇對耐藥性影響最小的藥物;注重門診抗生素治療對住院患者抗生素耐藥的影響 既往使用的抗生素 經驗性治療(治療開始前病原不明確,采集標本很重要) 針對性治療(病原明確):決定治療成功率,第三十一頁,共七十八頁。,抗生素治療需要考慮(kǎolǜ)的因素總結,適當治療:即包括了有關確定起始適當的抗生素選擇的所有重要因素。 應當采用單藥治療抑或聯合用藥以適當覆蓋可能的致病微生物, 用藥時機(sh237。jī)以防治療延誤, 藥物劑量和用藥間隔,藥物毒性,組織穿透性,產生抗生素耐藥性的可能, 患者既往接受的任何抗生素治療。,第三十二頁,共七十八頁。,細菌(x236。jūn)耐藥是抗感染治療失敗的重要因素,肺炎鏈球菌等耐藥問題日趨嚴重(β內酰胺類及大環(huán)內酯類) ESBLs超廣譜β內酰胺酶 AmpC:頭孢菌素酶,作用于頭孢菌素、且不被克拉維酸所抑制的β內酰胺酶 金屬酶(碳氫霉烯酶) MDR多重耐藥 不動桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐 陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥(MRSA) 不適當抗生素治療與臨床重要(zh242。ngy224。o)致病菌的抗生素耐藥密切相關”。而 且,不適當抗生素治療多數由耐藥的革蘭陰性菌造成,VAP患者接受不適當的抗生素治療密切相關。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和不動桿菌屬是最常見的三種致病菌。,第三十三頁,共七十八頁。,各部位(b249。w232。i)感染的常見病原,肺炎:CAP:肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌(qijūn)、大腸桿菌等,非典型菌;HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌類、金葡球菌(qijūn)等(耐藥更多) 化膿性腦膜炎:腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等 泌尿系感染:G桿菌為多(大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等),腸球菌、葡萄球菌少 消化系統(tǒng)感染: G菌為多,厭氧菌,腸球菌、葡萄球菌等 皮膚或軟組織感染:G+球菌多,厭氧菌等 血行感染(菌血癥):金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌等,第三十四頁,共七十八頁。,常見病原的抗生素選擇(xuǎnz233。),肺炎鏈球菌: PSSP(青霉素敏感菌 )首選青霉素 PISP(青霉素中度敏感)首選大劑量青霉素或阿莫西林 PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 流感嗜血桿菌(gǎnjūn)、卡他莫拉菌: 首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦 備選23代頭孢菌素或新一代大環(huán)內酯類 葡萄球菌: MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素, 備選12代頭孢菌素 MRSA、MRCNS 首選萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺 或聯用利福平,第三十五頁,共七十八頁。,常見病原的抗生素選擇(xuǎnz233。),腸桿菌(gǎnjūn)科細菌(大腸桿菌(gǎnjūn)、肺肺炎克雷、變形桿菌(gǎnjūn)等): 不產ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等 產ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 產AmpC酶可首選頭孢吡肟 銅綠假單胞菌: 輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等 危重者宜抗生素聯合治療,頭孢類或碳青霉烯類聯合氟喹諾酮或丁胺卡那(交代家長),第三十六頁,共七十八頁。,常見病原的抗生素選擇(xuǎnz233。),B族鏈球菌: 首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林 厭氧菌: 首選青霉素聯用克林霉素或甲硝唑,或阿莫西林、氨芐西林 李司特菌: 阿莫西林、氨芐西林 軍團菌: 首選大環(huán)內酯類,可聯用利福平 百日咳桿菌、肺炎(f232。iy225。n)支原體、衣原體: 首選大環(huán)內酯類,8歲以上可選多西環(huán)素,第三十七頁,共七十八頁。,重癥治療原則(yu225。nz233。)降階梯治療,第一階段 應用最廣譜的抗生素治療以改善病人預后(降低病死率,防止器官功能障礙,并縮短住院時間) 第二階段 注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案(fāng 224。n)以減少耐藥性發(fā)生,并優(yōu)化成本效益比,第三十八頁,共七十八頁。,可能(kěn233。ng)從降階梯治療中獲益的患者,嚴重感染的危重病患者(severe sepsis) 例如患有下列疾病的患者: 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 呼吸機相關性肺炎(VAP) 菌血癥 嚴重全身性感染 嚴重社區(qū)(sh232。 qū)獲得性肺炎 腦膜炎 在目前細菌耐藥非常普遍的情況下,不應“保留”廣譜抗生素(危及生命的患者),第三十九頁,共七十八頁。,降階梯(jiētī)治療(早期重拳出擊),一旦懷疑存在嚴重感染,應立即開始經驗性廣譜抗生素治療 應確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌 根據當地藥敏資料(zīli224。o)優(yōu)化危重病患者的聯合治療,第四十頁,共七十八頁。,考慮(kǎolǜ)“降級”的抗菌方案時的一般原則,確定致病菌,并了解其敏感性;認識現有微生物學實驗室支持系統(tǒng)的局限性(例如,得到藥敏結果所需的時間) 根據致病菌的藥敏報告評估并修正起始的抗生素治療方案 根據患者病情改善的情況,對起始的治療方案是否(sh236。 fǒu)恰當作出判斷 根據患者的自身因素以及臨床反應個體化確定治療的療程,第四十一頁,共七十八頁。,選擇藥物(y224。ow249。)的藝術,平衡(p237。ngh233。ng),證據證實的問題: 不適當治療(zh236。li225。o)導致 病死率增加,理論上的困難抉擇: 有關廣譜抗生素治療 對耐藥性影響的顧慮,適當使用廣譜抗生素并不一定導致耐藥的發(fā)生。在對100次集中訪問的問卷調查基礎上, Rello等發(fā)現在22個國家的110位學術權威中,不遵循藥物治療原則的比例很高,該現象與支持治療原則的證據強度無關。在臨床試驗的證據與醫(yī)生治療患者的經驗之間存在重要的相互作用。 在已經有證據支持合理依據的時候,仍然要基于空泛信念而遵循理論,這種作法是不合理的。,第四十二頁,共七十八頁。,抗生素誘導性膿毒癥前沿(qi225。ny225。n)熱點之一,抗生素在殺滅病原(b236。ngyu225。n)微生物的同時,導致細菌細胞壁產物大量釋放(如,脂多糖),做為抗原成分刺激機體產生過度免疫反應,造成機體免疫損傷急劇加重的病理生理過程。 對于單純細菌感染的患者,抗生素介導的內毒素釋放對機體影響有限。 病情進展中的severe sepsis 或發(fā)展為septic shock的患者, 由抗素素介導的內毒素的產生,對機體則是雪上加霜、危害巨大。 有部分專家觀點認為: 重癥感染性疾病慎用強殺菌劑 感染性疾病應控制感染源和控制免疫損傷并舉 防止加重自身免疫損傷預防MODS是重點,第四十三頁,共七十八頁。,膿毒性休克的治療(zh236。li225。o),一般原則: 液體復蘇 血管活性藥物應用(y236。ngy242。ng) 控制感染,清除病灶 腎上腺皮質激素應用 糾正凝血障礙 供氧等其他治療,第四十四頁,共七十八頁。,膿毒性休克的治療(zh236。li225。o),一、液體復蘇:充分液體復蘇是逆轉病情,降低病死率最關鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應放置中心靜脈導管。 第1小時快速輸液 常用0.9%氯化鈉,首劑20ml / kg,10~20min推注。然后(r225。nh242。u)根據體循環(huán)灌注情況(心率
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