【文章內容簡介】 療包括兩方面：即藥物(y224。ow249。)治療和非藥物(y224。ow249。)治療。藥物(y224。ow249。)治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物(y224。ow249。)治療主要包括心理治療、物理治療。,第四十三頁，共九十六頁。,（一）．鎮(zhèn)痛藥物(y224。ow249。)治療,1.阿片類鎮(zhèn)痛藥 理想：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。 現用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。但組織胺釋放、峰值效應時間(sh237。jiān)，持續(xù)時間(sh237。jiān)等存在較大的差異 應根據病人特點、藥理學特性及副作用考慮選擇藥物。,阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制(y236。zh236。)、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。,第四十四頁，共九十六頁。,治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯(m237。ngxiǎn)影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。 芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。,鎮(zhèn)痛藥,第四十五頁，共九十六頁。,瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。其清除率不依賴于肝腎功能(gōngn233。ng)。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后35分鐘恢復自主呼吸。 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的510倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。,鎮(zhèn)痛藥,第四十六頁，共九十六頁。,哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量(j236。li224。ng)使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積有關。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯合使用，可出現嚴重副反應。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。,鎮(zhèn)痛藥,第四十七頁，共九十六頁。,2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用 間斷肌肉內注射(zh249。sh232。)：ICU不推薦 持續(xù)靜脈用藥：ICU常用方式（微量泵）,第四十八頁，共九十六頁。,3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10[2]。 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度(zhōnɡ d249。)的急性疼痛治療。,鎮(zhèn)痛藥,第四十九頁，共九十六頁。,4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶環(huán)氧化酶（COX）達到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。 用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯合使用時有協同作用，可減少阿片類藥物的用量。 該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產生肝毒性(d x236。nɡ)，應予警惕。,鎮(zhèn)痛藥,第五十頁，共九十六頁。,5．局麻藥物 局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮(zhèn)痛(神經阻滯)，其優(yōu)點(yōudiǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長23倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復。 羅哌卡因的心臟和神經系統的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經纖維具有選擇性，對痛覺神經纖維的阻斷優(yōu)于運動神經纖維。,鎮(zhèn)痛藥,第五十一頁，共九十六頁。,局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應關注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓(xu232。yā)下降及可能發(fā)生的神經并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調整劑量及加強監(jiān)測，是降低并發(fā)癥的保證。,鎮(zhèn)痛藥,第五十二頁，共九十六頁。,（二）．非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應首先盡量設法祛除疼痛誘因，并積極采用(cǎiy242。ng)非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。,第五十三頁，共九十六頁。,二．鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)治療,鎮(zhèn)靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。 理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量－效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式(fāngsh236。)不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚,第五十四頁，共九十六頁。,1.苯二氮卓類藥物 通過與中樞神經系統內GABA受體產生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協同作用 存在較大的個體差異。用藥上須按個體化原則進行調整。 可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定(wěnd236。ng)的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。,鎮(zhèn)靜藥,第五十五頁，共九十六頁。,咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。 可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。 有蓄積(x249。jī)和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現象。,鎮(zhèn)靜藥,第五十六頁，共九十六頁。,氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量(j236。li224。ng)輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。,鎮(zhèn)靜藥,第五十七頁，共九十六頁。,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療(zh236。li225。o)。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。,苯二氮卓類藥物拮抗劑—氟馬西尼,鎮(zhèn)靜藥,第五十八頁，共九十六頁。,2.丙泊酚 丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用。 單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。因此臨床多采用(cǎiy242。ng)持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外