【文章內(nèi)容簡介】 療包括兩方面：即藥物(y224。ow249。)治療和非藥物(y224。ow249。)治療。藥物(y224。ow249。)治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物(y224。ow249。)治療主要包括心理治療、物理治療。,第四十三頁，共九十六頁。,（一）．鎮(zhèn)痛藥物(y224。ow249。)治療,1.阿片類鎮(zhèn)痛藥 理想：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。 現(xiàn)用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。但組織胺釋放、峰值效應(yīng)時間(sh237。jiān)，持續(xù)時間(sh237。jiān)等存在較大的差異 應(yīng)根據(jù)病人特點、藥理學(xué)特性及副作用考慮選擇藥物。,阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制(y236。zh236。)、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。,第四十四頁，共九十六頁。,治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯(m237。ngxiǎn)影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。 芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。,鎮(zhèn)痛藥,第四十五頁，共九十六頁。,瑞芬太尼是新的短效μ受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。其清除率不依賴于肝腎功能(gōngn233。ng)。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后35分鐘恢復(fù)自主呼吸。 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的510倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。一項與瑞芬太尼的比較研究證實，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。,鎮(zhèn)痛藥,第四十六頁，共九十六頁。,哌替啶（杜冷丁）鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量(j236。li224。ng)使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。,鎮(zhèn)痛藥,第四十七頁，共九十六頁。,2．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用 間斷肌肉內(nèi)注射(zh249。sh232。)：ICU不推薦 持續(xù)靜脈用藥：ICU常用方式（微量泵）,第四十八頁，共九十六頁。,3．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000，對k和δ受體的親和力則僅為對μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10[2]。 治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度(zhōnɡ d249。)的急性疼痛治療。,鎮(zhèn)痛藥,第四十九頁，共九十六頁。,4．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對乙酰氨基酚等。 用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。 該藥對肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性(d x236。nɡ)，應(yīng)予警惕。,鎮(zhèn)痛藥,第五十頁，共九十六頁。,5．局麻藥物 局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛(神經(jīng)阻滯)，其優(yōu)點(yōudiǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。 布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長23倍，比丁卡因長25%。但其高濃度會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運動恢復(fù)。 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維。,鎮(zhèn)痛藥,第五十一頁，共九十六頁。,局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓(xu232。yā)下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時調(diào)整劑量及加強監(jiān)測，是降低并發(fā)癥的保證。,鎮(zhèn)痛藥,第五十二頁，共九十六頁。,（二）．非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用(cǎiy242。ng)非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。,第五十三頁，共九十六頁。,二．鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。ng)治療,鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式(fāngsh236。)不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。 目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚,第五十四頁，共九十六頁。,1.苯二氮卓類藥物 通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 存在較大的個體差異。用藥上須按個體化原則進(jìn)行調(diào)整。 可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定(wěnd236。ng)的病人；反復(fù)或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。,鎮(zhèn)靜藥,第五十五頁，共九十六頁。,咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。 可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。 有蓄積(x249。jī)和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。,鎮(zhèn)靜藥,第五十六頁，共九十六頁。,氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量(j236。li224。ng)輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。,鎮(zhèn)靜藥,第五十七頁，共九十六頁。,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療(zh236。li225。o)。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。,苯二氮卓類藥物拮抗劑—氟馬西尼,鎮(zhèn)靜藥,第五十八頁，共九十六頁。,2.丙泊酚 丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。 單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用(cǎiy242。ng)持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外