【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,第1小時(shí)： 國(guó)外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體5~10 min IV 輸入(shūr249。) 國(guó)內(nèi)方案：首劑NS 15~20 min IV 輸入 評(píng)估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑10~20ml/kg，每劑后均再評(píng)估 第1h40~60ml/kg，甚至更多 根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。,休克的治療—液體(y232。tǐ)復(fù)蘇,繼續(xù)和維持輸液： 1/2~1/3張液體，根據(jù)(gēnj249。)電解質(zhì)調(diào)節(jié) 根據(jù)血?dú)饧m酸，致PH7.25即可 6h內(nèi)速度5~10ml/kg.h, 24h內(nèi)2~4ml/kg.h HCT100g/L 糾正低血糖，GS 0.5g/kg,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,液體復(fù)蘇(f249。 sū)成功的指標(biāo),復(fù)蘇成功的臨床指標(biāo)： 心率增快好轉(zhuǎn) 組織灌注(gu224。nzh249。)改善： 中心和外周脈搏無(wú)差異, 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT≤2s 尿量＞1mL/（kg.h） 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）＞0.70 血乳酸＜4mEq/L或堿缺失正常 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,液體復(fù)蘇成功(ch233。nggōng)的指標(biāo),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： CVP （6~12cmH2O） 心指數(shù)(zhǐsh249。) 1 .m 2 肺動(dòng)脈楔壓（8~12mmHg） 獲得相應(yīng)年齡的正常灌注壓（平均動(dòng)脈壓 / 中心靜脈壓） 紫紺心臟病或嚴(yán)重肺疾病用動(dòng) 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度,第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 19821989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 2040 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991。266(9):12425.,第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991。266(9):12425.,第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,目前對(duì)液體(y232。tǐ)選擇的看法（1）,只要液體量達(dá)到相同的充盈壓（CVP）水平時(shí)，都能恢復(fù)相同水平的組織灌注。因此，確定應(yīng)給予的液體量比選擇液體的種類更重要 無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)晶體液或膠體液復(fù)蘇對(duì)存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報(bào)道乳酸鹽LR治療者恢復(fù)較慢 歐洲喜歡(xǐ huan)用膠體，北美更常用晶體液，國(guó)內(nèi)推薦首選NS,第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。,目前(m249。qi225。n)對(duì)液體選擇的看法（2）,若脈壓小，膠體可能對(duì)恢復(fù)脈壓更有效 晶體復(fù)蘇效果不佳可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如血漿 白蛋白問(wèn)題(w232。nt237。)：無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道白蛋白可改善預(yù)后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 其他血制品不做推薦，以避免相關(guān)的危險(xiǎn)性，但失血性休克首選輸血,第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。,如何(rh233。)正確液體復(fù)蘇？,快速識(shí)別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷(zhěndu224。n)休克 建立有保障的靜脈通道，緊急時(shí)骨髓輸液 掌握液體復(fù)蘇方法 反復(fù)評(píng)估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 鑒別診斷 及時(shí)調(diào)整,第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。,骨 髓 輸 液,首次 19世紀(jì)20年代 80年代重新(ch243。ngxīn)重視 1988年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）主張6歲乃至成人均可用 2000年 AHA規(guī)定 90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液 只用于危重嬰幼兒作為暫時(shí)性措施,第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。,骨髓(ɡǔ suǐ)輸液的并發(fā)癥,并發(fā)癥1％ 并發(fā)癥包括(bāoku242。)： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎,第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。,休克的治療—血管(xu232。guǎn)活性藥物（1）,充分液體復(fù)蘇仍有低血壓低灌注(gu224。nzh249。) 首選多巴胺：5~10ug/kg.min ~20ug , IV 泵維 冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素0.05~2ug/kg.min, IV 泵維 暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV 泵維 去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。,休克的治療—血管(xu232。guǎn)活性藥物(2),莨菪類可選用(國(guó)內(nèi)方案(fāng 224。n)) 心功能障礙時(shí)兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類 √多巴酚丁胺5~10ug/kg.min, 20ug/kg.min √多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素 √若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑 √高外周阻力時(shí)，在液體復(fù)蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴(kuò)管藥 如：硝普鈉0.5~8ug/kg.min,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。,液體配制(p232。izh236。)“乘 6原則”,第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。,液體配置(p232。izh236。)“乘 6原則”,第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。,休克的治療—激素(jī s249。)應(yīng)用,用藥指征 重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦) 、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克 劑量和療程 目前(m249。qi225。n)主張小劑量、中療程 氫化可的松3～5 mg/ (kgd) 或甲基強(qiáng)的松龍2～3 mg/ (kgd) ,分2～3 次給予,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。,休克的治療(zh236。li225。o)—DIC防治,早期可給予小劑量肝素(ɡān s249。)5～10 U/ kg ,皮下注