【文章內(nèi)容簡介】 液體(y232。tǐ)復蘇,第1小時： 國外指南：首劑 20ml/kg 等張晶體或膠體5~10 min IV 輸入(shūr249。) 國內(nèi)方案：首劑NS 15~20 min IV 輸入 評估組織灌注，再給第二、第三劑 每劑10~20ml/kg，每劑后均再評估 第1h40~60ml/kg，甚至更多 根據(jù)臨床體征及相關(guān)檢查鑒別心源性休克,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第四十三頁，共八十頁。,休克的治療—液體(y232。tǐ)復蘇,繼續(xù)和維持輸液： 1/2~1/3張液體，根據(jù)(gēnj249。)電解質(zhì)調(diào)節(jié) 根據(jù)血氣糾酸，致PH7.25即可 6h內(nèi)速度5~10ml/kg.h, 24h內(nèi)2~4ml/kg.h HCT100g/L 糾正低血糖，GS 0.5g/kg,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第四十四頁，共八十頁。,液體復蘇(f249。 sū)成功的指標,復蘇成功的臨床指標： 心率增快好轉(zhuǎn) 組織灌注(gu224。nzh249。)改善： 中心和外周脈搏無差異, 神志精神好轉(zhuǎn)，四肢 轉(zhuǎn)暖，膚色好轉(zhuǎn)，CRT≤2s 尿量＞1mL/（kg.h） 混合靜脈血氧飽和度（SVO2）＞0.70 血乳酸＜4mEq/L或堿缺失正常 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標,第四十五頁，共八十頁。,液體復蘇成功(ch233。nggōng)的指標,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測： CVP （6~12cmH2O） 心指數(shù)(zhǐsh249。) 1 .m 2 肺動脈楔壓（8~12mmHg） 獲得相應年齡的正常灌注壓（平均動脈壓 / 中心靜脈壓） 紫紺心臟病或嚴重肺疾病用動 靜脈氧 含量差代替混合靜脈氧飽和度,第四十六頁，共八十頁。,Fluid in early septic shock,Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 19821989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 2040 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991。266(9):12425.,第四十七頁，共八十頁。,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991。266(9):12425.,第四十八頁，共八十頁。,目前對液體(y232。tǐ)選擇的看法（1）,只要液體量達到相同的充盈壓（CVP）水平時，都能恢復相同水平的組織灌注。因此，確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要 無循證醫(yī)學證據(jù)證實晶體液或膠體液復蘇對存活率有不同影響或哪一種液體較其他好，但有報道乳酸鹽LR治療者恢復較慢 歐洲喜歡(xǐ huan)用膠體，北美更常用晶體液，國內(nèi)推薦首選NS,第四十九頁，共八十頁。,目前(m249。qi225。n)對液體選擇的看法（2）,若脈壓小，膠體可能對恢復脈壓更有效 晶體復蘇效果不佳可適當補充膠體，如血漿 白蛋白問題(w232。nt237。)：無文獻報道白蛋白可改善預后和降低病死率，故不推薦常規(guī)使用白蛋白，只用于低蛋白血癥患兒 其他血制品不做推薦，以避免相關(guān)的危險性，但失血性休克首選輸血,第五十頁，共八十頁。,如何(rh233。)正確液體復蘇？,快速識別組織低灌注狀態(tài)，早期診斷(zhěndu224。n)休克 建立有保障的靜脈通道，緊急時骨髓輸液 掌握液體復蘇方法 反復評估循環(huán)及灌注、肺部羅音及肝大小 鑒別診斷 及時調(diào)整,第五十一頁，共八十頁。,骨 髓 輸 液,首次 19世紀20年代 80年代重新(ch243。ngxīn)重視 1988年美國心臟病學會（AHA）主張6歲乃至成人均可用 2000年 AHA規(guī)定 90”3次靜脈穿刺失敗即作骨髓輸液 只用于危重嬰幼兒作為暫時性措施,第五十二頁，共八十頁。,骨髓(ɡǔ suǐ)輸液的并發(fā)癥,并發(fā)癥1％ 并發(fā)癥包括(bāoku242。)： 脛骨骨折 腔隙綜合征 皮膚壞死 骨髓炎,第五十三頁，共八十頁。,休克的治療—血管(xu232。guǎn)活性藥物（1）,充分液體復蘇仍有低血壓低灌注(gu224。nzh249。) 首選多巴胺：5~10ug/kg.min ~20ug , IV 泵維 冷休克、多巴胺抵抗 首選腎上腺素0.05~2ug/kg.min, IV 泵維 暖休克、多巴胺抵抗 首選去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV 泵維 去甲腎上腺素抵抗 試用血管緊張素和精氨酸血管加壓素,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十四頁，共八十頁。,休克的治療—血管(xu232。guǎn)活性藥物(2),莨菪類可選用(國內(nèi)方案(fāng 224。n)) 心功能障礙時兒茶酚胺類藥物取代洋地黃類 √多巴酚丁胺5~10ug/kg.min, 20ug/kg.min √多巴酚丁胺抵抗者用腎上腺素 √若兒茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制劑 √高外周阻力時，在液體復蘇和正性肌力藥物基礎(chǔ)上用擴管藥 如：硝普鈉0.5~8ug/kg.min,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十五頁，共八十頁。,液體配制(p232。izh236。)“乘 6原則”,第五十六頁，共八十頁。,液體配置(p232。izh236。)“乘 6原則”,第五十七頁，共八十頁。,休克的治療—激素(jī s249。)應用,用藥指征 重癥感染性休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦) 、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克 劑量和療程 目前(m249。qi225。n)主張小劑量、中療程 氫化可的松3～5 mg/ (kgd) 或甲基強的松龍2～3 mg/ (kgd) ,分2～3 次給予,中華兒科(233。r kē)雜志,2006。44(8):15,第五十八頁，共八十頁。,休克的治療(zh236。li225。o)—DIC防治,早期可給予小劑量肝素(ɡān s249。)5～10 U/ kg ,皮下注