【文章內(nèi)容簡介】 、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用如何報銷？參保人在國內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準予以報銷。參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減。參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標準及市級醫(yī)院償付標準予以報銷。七十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，能否報銷？能。老辦法規(guī)定參保人自行到市外就醫(yī)不予報銷，新辦法規(guī)定，參保人自行到本市市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低２０個百分點；參保人自行到國內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低４０個百分點。七十八、定點醫(yī)療機構(gòu)選定有哪些規(guī)定？市社會保險機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店。市社會保險機構(gòu)應當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)；非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)市社會保險機構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，不得拒絕；非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務需要的，由市社會保險機構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的民營醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，選擇管理條件和社會信譽較好的零售藥店作為定點零售藥店。七十九、定點醫(yī)療機構(gòu)申請受理有何時間規(guī)定？醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應于每年９月向市社會保險機構(gòu)提出申請；市社會保險機構(gòu)應當在兩個月內(nèi)對其進行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。八十、對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店內(nèi)部管理有什么要求？定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當建立醫(yī)療保險的專門管理機構(gòu)，建立與醫(yī)療保險制度相適應的內(nèi)部管理制度，實行自我管理、自我約束。八十一、對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店收費有何規(guī)定？定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標準和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。定點醫(yī)療機構(gòu)應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單。八十二、定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施時，有何規(guī)定？定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施，應征得參保人的同意。定點醫(yī)療機構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。八十三、定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務時是否應查驗參保人身份？是。定點醫(yī)療機構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對其發(fā)生的醫(yī)療費用記賬的，應查驗參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。八十四、定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應做什么工作？定點零售藥店對參保人使用醫(yī)療保險個人賬戶購買藥品時，應審查以下內(nèi)容：１．參保人使用的社會保障卡是否為參保人本人所有；２．參保人購買處方藥時是否具有定點醫(yī)療機構(gòu)出具的處方；３．參保人購買非處方藥時，其個人賬戶積累額是否達到１個月市上年度在崗職工月平均工資。八十五、哪些情況到市社保機構(gòu)報銷相關(guān)費用？參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機構(gòu)提出申請，由市社會保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷：１．綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的住院醫(yī)療費用； ２．長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；３．參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)進行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，以及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費用；４．農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用；５．參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進行目錄內(nèi)診療項目發(fā)生的費用；６．在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用。八十六、哪些情況到結(jié)算醫(yī)院報銷相關(guān)費用？住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定予以審核報銷：１．因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費用；２．因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費用；３．就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。八十七、哪些情況到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)報銷相關(guān)費用？住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用或綜合醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理審核報銷：１．就診的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；２．經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的處方藥。八十八、醫(yī)療費用報銷在報銷時間和提供資料方面有什么規(guī)定？參保人應在醫(yī)療費用發(fā)生之日住院從出院日起１２個月內(nèi)提交以下資料辦理報銷手續(xù)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復印件、疾病診斷證明門診、出院診斷證明書或出院小結(jié)住院、費用明細清單、原始收費收據(jù)、用人單位證明和社會保障卡等資料。八十九、對異地定居退休人員的個人賬戶及社區(qū)門診統(tǒng)籌金，有何特殊規(guī)定？本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定應劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應劃入個人賬戶的金額按月進入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十一條規(guī)定的待遇。由市社會保險機構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。九十、衛(wèi)生部門應如何配合醫(yī)保工作？各級衛(wèi)生行政主管部門應加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構(gòu)綜合目標管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標責任制掛鉤。九十一、舉報醫(yī)保違規(guī)行為有無獎勵？有。單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。九十二、對社會保障卡有何相關(guān)規(guī)定？參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應出示本人的社會保障卡。參保人丟失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構(gòu)掛失；掛失后補辦期間發(fā)生醫(yī)療費用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機構(gòu)申請報銷，其中綜合醫(yī)療保險參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用應按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。參保人的社會保障卡丟失造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的，市社會保險機構(gòu)可向醫(yī)療機構(gòu)或冒用人追償。九十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，如何處理？用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標準予以支付；影響參保人連續(xù)參保年限、導致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定標準予以支付。九十四、定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店違反與社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，如何處理？定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反與社會保險機構(gòu)所簽訂協(xié)議的約定，按協(xié)議規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。九十五、參保單位違規(guī)參保的，如何處理？ 參保單位為不符合我市醫(yī)療保險參保范圍的人員辦理醫(yī)療保險參保的，該參保人的醫(yī)療保險關(guān)系無效，已繳納的醫(yī)療保險費分別退給參保單位和個人，同時，市社會保險機構(gòu)可對參保單位處以５０００元以上１００００元以下的罰款；對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已支付的費用，由市社會保險機構(gòu)追回；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。九十六、騙保的如何處理？單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責令返還，情節(jié)嚴重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。九十七、醫(yī)保參保人在３月份能否按新辦法享受醫(yī)保待遇？不能。新辦法從２００８年３月１日起施行，即３月份才能按新辦法繳交醫(yī)療保險費和分配資金，４月份才能按新辦法享受相應的醫(yī)保待遇。第二篇：深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經(jīng)市政府常務會議通過。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問題有了制度保障。建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛(wèi)生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經(jīng)過深入的調(diào)研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫(yī)療保障問題?！掇k法》的出臺的重要意義在于：一、市委市政府高度重視和大力推進少兒醫(yī)保制度的建立，充分體現(xiàn)了對我市少年兒童健康成長的關(guān)愛之情。二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側(cè)重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質(zhì)保障意義。三、政府加大了財政補貼力度，最終確定由財政補貼總費用150元的一半，即每年每人補貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付。四、《辦法》不設(shè)戶籍門檻，將廣大勞務工子女納入?yún)⒈７秶?，體現(xiàn)了市委市政府和全社會對勞務工的關(guān)愛，有利于社會公平和社會和諧。五、少兒醫(yī)保制度的建立標志著我市在全國率先實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫(yī)保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務工醫(yī)療保險和少兒醫(yī)療保險，今年底，進入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達到750萬人。《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》的背景資料和主要內(nèi)容一、關(guān)于建立少兒醫(yī)療保險的必要性（一）社會各界要求建立少兒醫(yī)療保險的呼聲很高我市目前建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和勞務工醫(yī)療保險制度，而少年兒童還沒有醫(yī)療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關(guān)注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯(lián)名提出了《關(guān)于建立深圳市少兒醫(yī)?；稹返淖h案。深圳勞動保障部門經(jīng)過歷時五年的調(diào)研工作，現(xiàn)出臺少兒醫(yī)療保險辦法時機已成熟。（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度目前全國已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經(jīng)辦機構(gòu)的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機構(gòu)作為經(jīng)辦機構(gòu)的模式。省內(nèi)的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫(yī)療保險制度。二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容（一）覆蓋范圍全市中小學托幼機構(gòu)的在冊學生（包括深戶籍和非深戶籍學生）以及未入學入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應當參加少兒醫(yī)療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴格執(zhí)行《深圳市關(guān)于加強和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規(guī)定我市中小學和托幼機構(gòu)在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。據(jù)了解，全市中小學托幼機構(gòu)的在冊學生以及未入學入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學、中學人數(shù)為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學、中學在冊人數(shù)為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學、中學在冊人數(shù)為601916（占全市幼兒園、小學、%）（數(shù)據(jù)來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預計符合參保條件的非本市戶籍學生參保人數(shù)約30萬。此外，深圳戶籍03歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來源：市統(tǒng)計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數(shù)約70萬。（二）采取政府積極引導、強力推行，社保機構(gòu)經(jīng)辦的模式。國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫(yī)療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫(yī)療保險的試點辦法。而且，全國已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺了少兒醫(yī)療保險制度，都建立基金并放在社會醫(yī)療保險的框架內(nèi)進行。因此，我市出臺由政府積極引導、強力推行，實行強制性參保，社保機構(gòu)經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險模式是符合國家政策的。（三）待遇少兒醫(yī)療保險基金設(shè)定的支付范圍包括住院和大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不包括一般門診費用和超基本醫(yī)療的醫(yī)療費用。為避免輕病住院，少兒醫(yī)療保險設(shè)立住院起付標準，按照引導分散就醫(yī)的原則，按定點醫(yī)療單位的等級不同，起付標準分別為300600元。少兒醫(yī)療保險還設(shè)立最高支付限額20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。大幅度提高了