【文章內(nèi)容簡介】 人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價格的90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的60%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人床位費(fèi)最高不超過50元/日，農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人床位費(fèi)最高不超過35元/日。 第四十五條【住院起付線】 按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為100元，市內(nèi)二級醫(yī)院為200元，市內(nèi)三級醫(yī)院為300元，非本市醫(yī)院為400元。 屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金不予支付。 參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計算住院起付線。 第四十六條【基本醫(yī)保的最高支付限額】 每醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的年限掛鉤，連續(xù)參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，、1倍、2倍、3倍、4倍。 第四十七條【基本醫(yī)保住院支付比例】 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為95%、90%、80%、70%，其余部分由參保人支付。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費(fèi)用的90%報銷，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實行記賬。 第四十八條【地方補(bǔ)充醫(yī)保退休人員補(bǔ)貼】 參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險退休補(bǔ)助500元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助20元，由市社會保險機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶，可用于本人的健康體檢。 第四十九條【地方補(bǔ)充醫(yī)保最高支付限額】 每醫(yī)療保險年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的最高支付限額與參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的時間掛鉤，連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年以上的不設(shè)最高支付限額。 本辦法實施之前計算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。 第五十條【地方補(bǔ)充醫(yī)保支付比例】 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付90%： （一）列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用； （二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險診療項目的費(fèi)用。 第五十一條【生育醫(yī)保待遇范圍】 參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險基金支付，具體辦法由市勞動保障部門另行制定。 第五十二條【認(rèn)定出院后的費(fèi)用】 參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自應(yīng)當(dāng)出院之日起其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予支付。 第五十三條【醫(yī)?；鸩恢Ц肚闆r】 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有下列情形之一的，醫(yī)療保險基金不予支付： （一）除本辦法第三十六條第二款規(guī)定情形外自購藥品的； （二）因工傷、他人責(zé)任造成傷害的； （三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的； （四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的； （五）自行到國外、港、澳、臺就醫(yī)的； （六）國家、XX省、本市規(guī)定的其他情形。 第五章參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī) 第五十四條【就醫(yī)原則】 綜合醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 住院醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 第五十五條【我市市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)】 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人患市社會保險機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會保險機(jī)構(gòu)指定的本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。 第五十六條【市外轉(zhuǎn)診條件】 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診： （一）所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類； （二）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥； （三）屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人； 第五十七條【市外轉(zhuǎn)診手續(xù)】 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)： （一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由； （二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《XX市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》； （三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第五十八條【農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則】 參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。 第五十九條【市外再轉(zhuǎn)診程序】 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第六十條【長期在外地人員的就醫(yī)原則】 長期派駐在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案； 退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。 第六十一條【長期在外地人員的醫(yī)療費(fèi)用處理】 參保人在國內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 參保人在國內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報銷時應(yīng)從其個人賬戶扣減。 參保人在國內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。 第六十二條【自行轉(zhuǎn)診的費(fèi)用扣減】 參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到本市定點的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本辦法規(guī)定降低40個百分點； 第六章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店 第六十三條【定點資格選定原則】 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店。 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)選擇確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營利