【文章內(nèi)容簡介】 制定。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付90%、90%、70%?！　〉谒氖粭l　醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金記賬范圍內(nèi)、起付線以下的，基金不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級醫(yī)院200元，市內(nèi)三級醫(yī)院300元，非本市醫(yī)院400元。第四十二條　綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金記帳范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例支付，具體支付比例為：市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院分別為95%、90%、80%、70%。第四十三條　綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)每醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額與參保人連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，、1倍、2倍、3倍、4倍。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)每醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額與參保人連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半半年、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年以上的，、1倍、2倍、3倍。第四十四條　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，發(fā)生的下列費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%：（一）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；（二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到法定退休年齡的人員，從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年240元標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶，可以用于健康體檢和預(yù)防接種的費(fèi)用。第四十五條　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金每醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年或以上的不設(shè)最高支付限額。第四十六條　參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其應(yīng)出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)出院之日起全部由個(gè)人自付。第四十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第四十八條 參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，符合計(jì)劃生育政策的，其圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。生育醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和報(bào)銷辦法由市勞動保障行政部門另行制定。第四十九條　參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：（一）自購藥品的，但第三十七條規(guī)定的情形除外；（二）因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；（三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；（四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；（五）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。第四章　就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī)第五十條　綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在綁定社康中心門診就醫(yī)，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在綁定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與綁定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心就醫(yī)，到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）。參保人按上述規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。第五十一條　綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需由市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信，并于介紹信開具之日起30日內(nèi)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第五十二條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：（一）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；（二）本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。第五十三條 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)：（一）由本市收診的三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；（二）填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請表》；（三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；（四）屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后，按前款規(guī)定辦理后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。具體的轉(zhuǎn)診疾病種類由市勞動保障行政部門予以公布。第五十四條　本市轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。第五十五條　參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，因病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市就診。第五十六條 市外轉(zhuǎn)診一次時(shí)間最長為3個(gè)月。需要超過3個(gè)月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第五十七條　住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在綁定社康中心或與綁定社康中心同屬一家結(jié)算醫(yī)院的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金支付；上述參保人到其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）；轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，到其綁定社康中心的結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%。第五十八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以審核報(bào)銷。參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人提出申請，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人提出申請，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例降低40個(gè)百分點(diǎn)。第五十九條　農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人需要住院的，應(yīng)在指定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療，因病情需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診程序?yàn)?，市?nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診。參保人因病情需要，可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有?？铺亻L的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。第六十條 參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，符合計(jì)劃生育政策的，其在異地進(jìn)行圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)提前30日向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第六十一條　參保人因工出差、探親，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，下同）其他城市急診住院，或經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x定三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；備案后參保人在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。參保人在國內(nèi)其他城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)可以從其個(gè)人賬戶扣減。因工出差、探親或長期派駐在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院的參保人，應(yīng)當(dāng)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，備案后參保人在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市