深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書doc(編輯修改稿)
2024-08-14 11:11 本頁面
【文章內容簡介】 二O 年 月 日診斷小組組長簽名二O 年 月 日醫(yī)保辦（蓋章） 二O 年 月 日參保人是否患其他門診大病并持有門診大病專用門診病歷：（請選項并以√標出）是□ 否□參保人簽名： 二O 年 月 日注：此表請接診醫(yī)師認真、準確、如實填寫（一式三份），由參保人、診斷醫(yī)院和市社保機構各執(zhí)一份。病情摘要要求必須填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書編號： 姓名性別出生年月醫(yī)?？ㄌ栯娔X號聯(lián)系電話郵政編碼
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