深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法doc(編輯修改稿)
2024-08-14 11:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 準，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進行人工器官的安裝或置換，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)普及型價格支付90%；無國產(chǎn)普及型可比價格，按進口普及型價格支付50%。特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍由市社會保險機構確定。第二十七條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會保險機構核準，其基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。器官移植范圍由市社會保險機構確定。第二十八條 參保人每醫(yī)療保險年度從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍，并與連續(xù)參保時間掛鉤，具體標準為：（一）連續(xù)參保時間不滿半年的，；（二）連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍；（三）連續(xù)參保時間滿1年不滿2年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2倍；（四）連續(xù)參保時間滿2年不滿3年的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的3倍；（五）連續(xù)參保時間滿3年以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍。第二十九條 地方補充醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生下列費用由地方補充醫(yī)療保險基金支付85%，個人自付15%：（一）超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費用；（二）在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用。第三十條 地方補充醫(yī)療保險的參保人，每醫(yī)療保險年度從地方補充醫(yī)療保險基金中支付醫(yī)療費用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標準為：（一）連續(xù)參保時間滿半年不滿1年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為5萬元；（二）連續(xù)參保時間滿1年不滿2年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為10萬元；（三）連續(xù)參保時間滿2年不滿3年的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為15萬元；（四）連續(xù)參保時間滿3年以上的，地方補充醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額為20萬元。第三十一條 生育醫(yī)療保險參保人的圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術的基本醫(yī)療費用（不含嬰兒費用）由生育醫(yī)療保險基金支付。第三十二條 參保人符合出院標準、定點醫(yī)療機構確認其應出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費用自確認出院之日起全部由個人自付。參保人因出院與定點醫(yī)療機構發(fā)生爭議的，可以在定點醫(yī)療機構確認其出院之日起的3個工作日內(nèi)申請市社會保險機構進行鑒定。市社會保險機構應當在接到鑒定申請后委托醫(yī)療保險專家委員會進行鑒定，并自參保人申請之日起的7個工作日內(nèi)作出鑒定結(jié)論。醫(yī)療保險專家委員會鑒定結(jié)論確定的出院日期為出院日。第三十三條 基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和生育醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療服務費用由參保人個人自付。個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。第三十四條 參保人為保健對象的，其醫(yī)療費用屬基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險范圍內(nèi)的，由市社會保險機構按規(guī)定支付；超出部分的解決渠道，按市政府有關規(guī)定執(zhí)行。第三十五條 參保人因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 參保人離開本市的，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會保險機構；當?shù)責o相應機構的，一次性發(fā)還給本人。參保人死亡的，個人帳戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第三十七條 參保人因公出差、探親，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，下同）其它城市急診住院，或經(jīng)市社會保險機構核準轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其它城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用，按本辦法有關規(guī)定審核報銷。長期派駐在國內(nèi)其它城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，應當向市社會保險機構備案，其在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補充醫(yī)療費用，按本辦法有關規(guī)定審核報銷。參保人在國內(nèi)其它城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費用，可以從其個人帳戶扣減。第三十八條 參保人因公出差、探親，在國外或港、澳、臺地區(qū)期間急診住院，按本市市級醫(yī)院償付標準享受醫(yī)療保險待遇。第三十九條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：（一）自行到國內(nèi)其他城市，或港、澳、臺地區(qū)，或國外診治的；（二）自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；（三）自購藥品的，但第三十三條第二款規(guī)定的情形除外；（四）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的；（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的；（六）因他人侵害行為造成傷害的；（七）國家、省、市規(guī)定的其它情形。第四十條 參保人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：（一）掛號、院外會診、特需醫(yī)療服務等服務項目；（二）美容、非功能性整容、健康體驗、醫(yī)療咨詢、預防保健等非疾病治療項目；（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險診療項目；（四）非基本醫(yī)療保險償付的一次性醫(yī)用材料；（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（七）除腎、骨髓、角膜等移植外的其他器官或組織移植；（八）氣功療法、
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