常德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法doc(編輯修改稿)
2025-08-14 02:43 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 轉(zhuǎn)人手續(xù)，并將其個人帳戶基金轉(zhuǎn)人當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)?！ 。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T死亡，其個人帳戶仍有余額的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將個人帳戶余額連本帶息核撥給其法定繼承人?！ 。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T與用人單位終止勞動關(guān)系后，五年還未重新就業(yè)的，其個人帳戶余額連本帶息一次性退還給本人。 ?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T依法遷移到境外定居時，其個人帳戶的余額退還給本人。第四章 統(tǒng)籌基全的設(shè)立、支付及醫(yī)療費用結(jié)算 第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十九條的規(guī)定劃人個人帳戶外，余下部分全部進人基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。統(tǒng)籌基金存人銀行產(chǎn)生的利息收人及其他增值收人，和接受社會各界捐贈的醫(yī)療保險費也全部進人統(tǒng)籌基金?！ 〉诙龡l 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用和門診特殊病種以及特定檢查項目的醫(yī)療費?！ 〉诙臈l 參保人員當年住院費用的起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％，最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的3．8倍。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自負。最高支付限額以上的住院醫(yī)療費用通過大病醫(yī)療互助保險等途徑解決?！ 〉诙鍡l 當年起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法支付。具體比例是：起付標準以上至3000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付80％，個人負擔20％；3000元以上至10000元以下部分，統(tǒng)籌基金支付85％，個人負擔15％；1OOOO元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金支付90％，個人負擔10％。退休人員按上述自負比例的75％負擔。 第二十六條 參保人員因病情需要，經(jīng)就診醫(yī)院診斷、審核，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準可以進行特殊檢查或特殊治療（具體特檢，特治項目由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門另行規(guī)定）。其特檢、特治費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付50％，個人負擔50％；退休人員由統(tǒng)籌基金支付70％，個人負擔30％?！ 〉诙摺l因工作需要駐外地工作1年以上的在職職工（含成建制駐外辦事機構(gòu)）和異地安置、長期市外居住并由社會養(yǎng)老保險機構(gòu)按月發(fā)放退休費的退休人員，其門診和住院醫(yī)療費用由用人單位年度定額包干管理。門診醫(yī)療費用定額包干標準為本人年度個人帳戶資金；住院醫(yī)療費用定額包干標準以上年度同類參保人員人均住院醫(yī)療費用（不含個人自付部分）為計算基數(shù)。上述人員的定額包干費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年7月預(yù)付一次，年底結(jié)算。年度內(nèi)醫(yī)療費用超定額包干標準的不補，結(jié)余歸己?！ 〉诙恕l下列情形發(fā)生的職工醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定辦理，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）工傷、職業(yè)病、血吸蟲病、生育； ?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T與用人單位終止勞動關(guān)系失業(yè)后，從失業(yè)登記之日起發(fā)生的； ?。ㄈ┙煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故； ?。ㄋ模﹪艺J定的特殊病種和國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目范圍以外的； ?。ㄎ澹┻`法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺?！ 〉诙拧l參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，超過本市統(tǒng)籌地區(qū)同類病種平均醫(yī)療費用的部分，統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十條 醫(yī)療費用結(jié)算辦法： ?。ㄒ唬┞毠めt(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)按月審核、結(jié)算。凡未超過定額控制指標的醫(yī)療費用先撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)95%，其余5％與服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次?！ 。ǘ┞毠ぴ谒幍甑馁徦庂M用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點藥店按月審核，結(jié)算，先發(fā)付應(yīng)付費用的95％，其余5％與服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果掛鉤，每半年考核兌現(xiàn)一次?！ 。ㄈ┞毠らT診醫(yī)藥費用或藥店購藥費用超過個人帳戶余額的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店收取現(xiàn)金。 ?。ㄋ模┞毠ぷ≡喉毾?
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