行辦法廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試doc(編輯修改稿)
2025-08-14 14:25 本頁面
【文章內容簡介】 職工年平均工資的4倍。 第三十條 有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付： (一)自殺、自殘的(精神病除外)?！ ?二)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的?！ ?三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的?！ ?四)未經批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或者在非定點零售藥店配藥的。 (五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的。 (六)工傷及生育的?！ ?七)按有關規(guī)定不予支付的其他情形?！ 〉谌粭l 參保人員就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結算： (一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳?！ ?二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣?！ €人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付?！ 〉谌l 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算?！ 〉谌龡l 參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由所在用人單位匯總后每月向指定的社會保險經辦機構辦理報銷?！ 〉谌臈l 市社會保險經辦機構應以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用： (一)一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式?！ ?二)部分指定病種或者治療項目的醫(yī)療費用，按病種或者項目平均費用定額方式或者服務項目方式。 (三)門診普通疾病、急診的醫(yī)療費用，按服務項目方式?！ ?四)其他付費方式?！ 〉谖逭隆【歪t(yī)和醫(yī)療保險服務管理 第三十五條 持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門按國家的有關規(guī)定審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽定基本醫(yī)療保險服務協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布?！ 〉谌鶙l 參保人員患病時，可以持有效醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構就診，也可以憑定點醫(yī)療機構開具的處方到定點零售藥店配藥。 在統(tǒng)籌地區(qū)外工作或者退休安置的參保人員患病時，可以按規(guī)定就醫(yī)。其就醫(yī)辦法由勞動保障行政部門具體規(guī)定。 第三十七條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關資料。 第三十八條 市政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務的管理?！ 〉诹隆∑渌t(yī)療保障 第三十九條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，建立重點疾病醫(yī)療補助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立職工互助醫(yī)療保險制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求?！ 〉谒氖畻l 建立重大疾病醫(yī)療補助制度。重大疾病醫(yī)療補助金用于支付參保人員在一個年度內累計超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用?！ ?繳納重大疾病醫(yī)療補助金?！ ∩鐣贽k退休的參保人員，符合本辦法第十條規(guī)定享受政府專項資金資助條件的，重大疾病醫(yī)療補助金由該專項資金參照第十條辦法給予資助。不符合條件的，由本人繳交?！ ⒈Ｈ藛T年度累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對應的基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按90%支付至10萬元，個人負擔10%。超過重大疾病醫(yī)療補助金支付10萬元對應的基本醫(yī)療費用，重大疾病醫(yī)療補助金按95%支付至15萬元，個人負擔5%?！ 〉谒氖粭l 建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其參保人員在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，可以參加補充醫(yī)療保險。企業(yè)繳納的補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。福利費不足部分，或者超出工資總額4%的部分，經同級財稅部門核準后列入成本。其他用人單位繳納補充醫(yī)療保險費的參照執(zhí)行。 第四十二條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎上，享受醫(yī)療補助待遇。國家公務員醫(yī)療補助具體辦法另行制定?！ 〉谒氖龡l 社會管理退休人員按本辦法第八條、第九條或者第十條繳交過渡性基本醫(yī)療保險金后，有關基本醫(yī)療保險事務由所在區(qū)退休職工管理機
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