【正文】 第一百零九條【醫(yī)保年度】 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為7月1日至次年6月30日。 第十章附則 第一百零二條【在校大學(xué)生參保】 經(jīng)各級(jí)政府批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專(zhuān)院校，其在冊(cè)學(xué)生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響其連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第九十條【監(jiān)管要求】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員及聘請(qǐng)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。 市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報(bào)銷(xiāo)。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。 第七十一條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息公開(kāi)】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。 第六十六條【申請(qǐng)受理及評(píng)定】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在2個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。 參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。 第五十五條【我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)】 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。 本辦法實(shí)施之前計(jì)算的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可連續(xù)計(jì)算。 屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)的住院起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十二條【選定社康中心】 住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位，以及無(wú)用人單位的住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，應(yīng)當(dāng)就近選定本市一家社康中心為門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第三十七條【個(gè)人賬戶用完后的其它規(guī)定】 參保人個(gè)人賬戶使用完畢后，其在門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但本辦法第三十 八、三十 九、四 十、四十一條規(guī)定的除外。 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但可繼續(xù)使用其個(gè)人賬戶余額。 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，主要用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。 參保人重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 第二十四條【參保登記】 用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。 財(cái)政應(yīng)對(duì)本市戶籍非從業(yè)居民和農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。 第十二條【地方補(bǔ)充醫(yī)保范圍】 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。 第二章參保范圍 第八條【綜合醫(yī)保范圍】 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員： （一）具有本市戶籍的在職人員； （二）退休前具有本市戶籍，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員； （三）參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由XX省、XX省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，在退休前已參加我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員； （四）達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍，沒(méi)有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員； （五）達(dá)到法定退休年齡后具有本市戶籍，未在國(guó)內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員； （六）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡，未在學(xué)校就讀，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇或最低生活保障待遇，沒(méi)有用人單位的人員； （七）市政府規(guī)定的其他人員。 本辦法所稱(chēng)參保單位，是指已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法3 XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 第一章總則 第一條【目的】 為建立健全XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，保障其醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。 鼓勵(lì)用人單位為其非本市戶籍員工參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。 第十三條【生育醫(yī)保范圍】 生育醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)未達(dá)法定退休年齡的人員。 第十八條【基金來(lái)源】 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為： （一）參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息； （三）財(cái)政補(bǔ)貼； （四）其他收入。 無(wú)用人單位的本市戶籍參保人，由本人向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人參保手續(xù)。 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限可相互轉(zhuǎn)換。 第三十一條【住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分賬】 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人建立社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金，從每個(gè)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出6元進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诉x定社康中心所在的社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金，用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；劃出1元作為調(diào)劑金，用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑。 第三十四條【待遇范圍】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第三十八條【綜合醫(yī)保社康中心門(mén)診待遇】 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社康中心”）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的門(mén)診藥品費(fèi)用，70%由個(gè)人賬戶支付，30%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但患門(mén)診大病的按醫(yī)療保險(xiǎn)大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第四十三條【住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保門(mén)診待遇】 住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定社康中心發(fā)生的門(mén)診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理： （一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品的，分別由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付； （二）屬于目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在120元以下的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付90%；單項(xiàng)價(jià)格在120元以上的，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付120元； （三）參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌基金按本條第 一、第二項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷(xiāo)。 參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算住院起付線。 第五十條【地方補(bǔ)充醫(yī)保支付比例】 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人發(fā)生的下列費(fèi)用，在地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額內(nèi)的，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%： （一）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍并且超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用； （二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。 第五十六條【市外轉(zhuǎn)診條件】 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診： （一）所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門(mén)公布的轉(zhuǎn)診疾病種類(lèi)； （二）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥； （三）屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人； 第五十七條【市外轉(zhuǎn)診手續(xù)】 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)： （一）由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由； （二）由主診醫(yī)生填寫(xiě)一式兩聯(lián)的《XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》； （三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦