【正文】 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度； （四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備。 第六十五條【定點(diǎn)藥店申請條件】 零售藥店符合以下條件的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店： （一）具備藥品經(jīng)營許可資格； （二）遵守國家、XX省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定； （三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、XX省、本市規(guī)定的藥品價格政策； （四）及時供應(yīng)社會醫(yī)療保險用藥； （五）在零售藥店?duì)I業(yè)時間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員的在崗服務(wù)； （六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機(jī)等設(shè)備； （七）具備基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄中80%以上的藥品。 第六十六條【申請受理及評定】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年9月向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在2個月內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。 市社會保險機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每兩年進(jìn)行一次信用等級評定，評定的結(jié)果予以公布。 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級評定的標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門制定，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第六十九條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成的行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 第七十一條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的信息公開】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。 第七十二條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的單據(jù)備查】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時間至少2年以上，以備市社會保險機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。 第七十三條【定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)藥品目錄、診療項(xiàng)目的有關(guān)管理規(guī)定。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險記賬范圍。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。 第七章費(fèi)用結(jié)算 第七十六條【結(jié)算原則】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定或協(xié)議約定與市社會保險機(jī)構(gòu)結(jié)算。 醫(yī)療保險費(fèi)結(jié)算可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。 第七十八條【到市社保機(jī)構(gòu)報銷的范圍】 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷： （一）綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險參保人在國內(nèi)其他城市急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市發(fā)生的的住院醫(yī)療費(fèi)用； （二）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （三）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； （四）農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用； （五）參保人經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的的費(fèi)用； （六）在國內(nèi)其他城市發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。 第八十二條【異地定居退休人員的門診費(fèi)用處理】 本市戶籍參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社保機(jī)構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十一條規(guī)定的待遇。 第八章監(jiān)督檢查 第八十三條【基金管理信息公開】 市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)制度，并將醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。 第八十五條【衛(wèi)生部門的監(jiān)管】 各級衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。 市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。 醫(yī)療保險專家委員會的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會保險機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。 參保單位和參保人有權(quán)向市社會保險機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費(fèi)、待遇給付等情況。 第八十九條【社會監(jiān)督】 任何單位和個人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。 第九十條【監(jiān)管要求】 市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員及聘請的醫(yī)療保險監(jiān)督員應(yīng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。 市社會保險機(jī)構(gòu)對參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財務(wù)報表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。參保人丟失社會保障卡的，應(yīng)及時向市社會保險機(jī)構(gòu)掛失；掛失后補(bǔ)辦期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會保險機(jī)構(gòu)申請報銷，其中門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按本辦法的規(guī)定從其個人賬戶中扣減。 第九十三條【出院日期確定】 參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院日期發(fā)生爭議的，均可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請協(xié)調(diào)，市社會保險機(jī)構(gòu)可要求醫(yī)療保險專家委員會提出專家意見，自申請協(xié)調(diào)之日起在7個工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。 用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，在此期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付；影響其連續(xù)參保年限、導(dǎo)致其醫(yī)療保險待遇損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。 第九十六條【部門之間通報】 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價格管理規(guī)定、藥品管理規(guī)定或醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定的，市價格管理部門、市藥品監(jiān)督管理部門、市衛(wèi)生管理部門按有關(guān)規(guī)定處理后，應(yīng)將處理結(jié)果及時向市社會保險機(jī)構(gòu)通報。 第九十八條【騙保的法律責(zé)任】 單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以1倍以上3倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第一百條【社保經(jīng)辦人員的法律責(zé)任】 市社會保險機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；涉嫌犯罪的，依法移送公安司法機(jī)關(guān)處理。 第十章附則 第一百零二條【在校大學(xué)生參?！? 經(jīng)各級政府批準(zhǔn)設(shè)立的在深大專院校，其在冊學(xué)生可參照本辦法綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費(fèi)。 第一百零四條【特殊人員醫(yī)療保障】 離休人員和一至六級殘廢軍人（原二等乙級以上革命傷殘軍人）的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。 第一百零六條【醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法】 參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平，無力支付醫(yī)療費(fèi)用的，可向市社會保險機(jī)構(gòu)申請用于支付醫(yī)療費(fèi)用的專項(xiàng)補(bǔ)助，具體辦法由市勞動保障部門會同財政、民政部門另行制定。 第一百零八條【在崗職工工資確定】 市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。 第一百零九條【醫(yī)保年度】 本辦法所指醫(yī)療保險年度為7月1日至次年6月30日。 第一百一十一條【實(shí)行日期】 本辦法自2008年3月1日起施行，《XX市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》、《XX市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》