【正文】 個人賬戶。三十五、醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)時，個人賬戶余額如何處理？本市戶籍參保人戶籍遷往國內(nèi)其他地方的，以及非本市戶籍參保人離開本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入戶籍所在地的社會保險機(jī)構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。三十七、參保人中止參保后，什么時間開始停止享受待遇？ 參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。四十、綜合醫(yī)療保險參保人到社康中心就診有什么優(yōu)惠政策？綜合醫(yī)療保險參保人在本市定點社康中心發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的門診藥品費用，７０％由個人賬戶支付，３０％分別列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍和由地方補充醫(yī)療保險基金支付，但患門診大病的按醫(yī)療保險大病的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四十三、參保人的門診輸血費能記賬多少？參保人因病情需要發(fā)生的門診輸血費，綜合醫(yī)療保險參保人９０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍，住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。四十六、參保人住院藥品費用列入計賬范圍的比例是多少？參保人發(fā)生的住院藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。五十、參保人的住院起付線，有何規(guī)定？按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。五十二、農(nóng)民工醫(yī)療保險的封頂線最高還是本市上年度在崗職工平均工資的２倍嗎？不是。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費用，按前款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)支付費用的９０％報銷。《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》實施之前計算的地方補充醫(yī)療保險參保年限可連續(xù)計算。五十八、生育醫(yī)療保險參保人享受哪些待遇？參加生育醫(yī)療保險的參保人符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費用不含嬰兒費用由生育醫(yī)療保險基金支付。住院醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療待遇、就診程序、結(jié)算方式和服務(wù)管理等參照我市農(nóng)民工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；住院醫(yī)療保險參保人門診大病、住院醫(yī)療待遇保持不變。將非工作原因、非他人責(zé)任、非本人故意行為、非違法違規(guī)行為造成的意外傷害，納入基本醫(yī)療保險保障范圍。六十五、原３種門診大病的門診待遇不變，新增１４種門診大病的門診待遇如何？在原３種門診大病的基礎(chǔ)上，新增糖尿病、冠心病等１４種門診大病，綜合醫(yī)療保險參保人患這１４種門診大病，發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，且屬于門診大病相應(yīng)的門診?？品秶鷥?nèi)，醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用超過市上年度在崗職工平均工資５％以上的部分，超過部分的７０％分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付。六十七、地方補充醫(yī)療保險待遇有哪些提高？１．取消封頂線，地方補充醫(yī)療保險最高支付限額由原來的連續(xù)參保三年以上的最高２０萬，提高到連續(xù)參保六年以上不設(shè)最高支付限額；２．列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用和在住院期間使用地方補充醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補充醫(yī)療保險診療項目的費用從原來由地方補充醫(yī)療保險基金支付８５％提高到９０％。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七十六、符合異地就醫(yī)條件的醫(yī)療費用如何報銷？參保人在國內(nèi)異地急診住院、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，經(jīng)參保人申請，由市社會保險機(jī)構(gòu)對實際發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。七十七、自行到市外就醫(yī)的醫(yī)療費用，能否報銷？能。七十九、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請受理有何時間規(guī)定？醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請定點資格的，應(yīng)于每年９月向市社會保險機(jī)構(gòu)提出申請；市社會保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個月內(nèi)對其進(jìn)行綜合評估，并公布評估結(jié)果，綜合評定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店。八十二、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，有何規(guī)定？定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用目錄規(guī)定以外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其發(fā)生的醫(yī)療費用不予記賬。農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院按規(guī)定辦理審核報銷。由市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》第四十三條規(guī)定的待遇。舉報內(nèi)容核實后，市社會保險機(jī)構(gòu)從獎勵經(jīng)費中對署名檢舉人予以獎勵，具體辦法另行制定。九十三、用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，如何處理？用人單位未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定處理。九十六、騙保的如何處理？單位或個人騙取醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障部門責(zé)令返還，情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動保障部門按騙取金額處以１倍以上３倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標(biāo)志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問題有了制度保障。二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側(cè)重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質(zhì)保障意義。五、少兒醫(yī)保制度的建立標(biāo)志著我市在全國率先實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。為切實解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟(jì)困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度目前全國已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容（一）覆蓋范圍全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊學(xué)生（包括深戶籍和非深戶籍學(xué)生）以及未入學(xué)入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。此外，深圳戶籍03歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來源：市統(tǒng)計局，截止2004年12月）。而且，全國已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺了少兒醫(yī)療保險制度，都建立基金并放在社會醫(yī)療保險的框架內(nèi)進(jìn)行。少兒醫(yī)療保險還設(shè)立最高支付限額20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。各地實行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒有規(guī)定門診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險基金不支付一般門診待遇。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，費用由福利彩票基金支付。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設(shè)置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當(dāng)月開始享受醫(yī)療保險待遇。為保障我市醫(yī)療保險參保人的社會醫(yī)療保險待遇，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：第一條雙方要嚴(yán)格執(zhí)行深圳市人民政府令第125號《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱“醫(yī)療保險辦法”）和《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險用藥管理辦法》（深社保發(fā)[2003]75號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》（深社保發(fā)[2003]76號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》（深社保發(fā)[2003]77號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項目管理辦法》（深社保發(fā)[2003]78號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》（深社保發(fā)[2003]79號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》（深社保發(fā)[2003]80號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（深社保發(fā)[2003]81號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)[2003]82號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦 法》（深社保發(fā)[2003]83號）、《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人市外轉(zhuǎn)診管理辦法》（深社保發(fā)[2003]84號）（以下簡稱“十個配套管理辦法”）、本協(xié)議的各項條款，以及在本協(xié)議簽定后根據(jù)國家、廣東省相關(guān)政策發(fā)布的文件。社區(qū)健康中心應(yīng)通過設(shè)置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢電話，方便參保人就醫(yī)，提供醫(yī)療保險政策咨詢，公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品名稱、收費價格。第五條乙方需有一名領(lǐng)導(dǎo)主管本社區(qū)中心的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作，結(jié)合本單位實際，制定相應(yīng)的管理制度。第六條乙方面向所在社區(qū)，有責(zé)任按照社區(qū)健康中心的“六大功能”，為參保居民提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育服務(wù)。乙方有責(zé)任配合檢查工作，及時提供甲方要求的各種資料：處方、檢查報告單、治療單、費用明細(xì)清單、藥品和醫(yī)用材料價格單（含進(jìn)貨、調(diào)撥單）和被投訴違規(guī)部門或醫(yī)生的有關(guān)材料等。協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，提供甲方確定或調(diào)整費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)所需的各類資料和數(shù)據(jù)，及時完成信息的變更和維護(hù)等工作。第二章醫(yī)療服務(wù)管理第十條乙方醫(yī)務(wù)人員在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真查驗醫(yī)療保險證，應(yīng)拒絕為持他人醫(yī)療保險證就醫(yī)者提供醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務(wù)，并及時通知乙方醫(yī)保辦。乙方一年內(nèi)發(fā)生兩次 或兩次以上醫(yī)療事故的，甲方可以單方面解除本協(xié)議。為了便于監(jiān)督和管理，乙方應(yīng)單獨存放和管理離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的處方，甲方不定期進(jìn)行專項檢查。第三章 藥品管理第十六條乙方基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率：按一級醫(yī)院西藥≥60%、中成藥≥30%備藥，所備藥品使用率≥90%。如有已核準(zhǔn)記帳的醫(yī)院制劑，將醫(yī)院制劑清單列在本協(xié)議附件。第四章醫(yī)療保險管理第二十二條 甲方應(yīng)遵循“公平、公開、公正”的原則，依法對乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查。乙方有下列違規(guī)行為之一，應(yīng)向甲方支付1130倍違規(guī)費用數(shù)額的違約金，（一）利用電腦系統(tǒng)盜用他人醫(yī)療保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；（二）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。如未按時報送資料造成醫(yī)療費不能按時結(jié)算，由乙方承擔(dān)責(zé)任，如有特殊原因不能及時上報材料，要及時向甲方通報。第二十七條本協(xié)議執(zhí)行期間，國家、省、市法律、法規(guī)有調(diào)整的，雙方可以根據(jù)新規(guī)定修改本協(xié)議，協(xié)議修改前 仍按本協(xié)議執(zhí)行；無法達(dá)成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議。第三十條 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等效力。2007年7月20日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)，建立居民基本醫(yī)療保險制度。由于住院醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，%、2010年為374元（注：居民參加綜合醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)最低為本市上在崗職工月平均工資的40%的8%、2010年為1495元），且財政補助200元、家庭或個人只承擔(dān)174元，比原來少兒醫(yī)保只增加100元。主要有：（1）增加了普通門診待遇。（4）提高了住院醫(yī)療費用的記賬比例，由原來的分段支付80%至90%提高到全部按90%記賬。而住院醫(yī)療保險參保人住院和大病門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全市有905家，數(shù)量和可選性遠(yuǎn)大于少兒醫(yī)保。二、有關(guān)綁定社康及就醫(yī)：（一）目前住院醫(yī)療保險的普通門診是在所綁定的社康中心才可以就診的，那參保少兒也是不是要這樣綁定社康中心？答：住院醫(yī)療保險目前門診就診實行的是在綁定社康中心首診，需要時進(jìn)行逐級轉(zhuǎn)診。醫(yī)院與社康的名稱見社保局網(wǎng)站：（三）每個參保人可以綁定幾家社康中心做為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？ 要綁定之后多長時間才能重新選擇其他的社康中心綁定呢？答：14周歲以下的參保少兒只能綁定一家社康中心或者綁定一家二級及二級以下的醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；滿14周歲的參保人只能綁定一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）參保少兒滿了14周歲以后，還可以到原來綁定的一級或二級醫(yī)院門診就醫(yī)嗎？答：不可以。原來已經(jīng)少兒醫(yī)療保險門診大病確認(rèn)的，不需再次確認(rèn)，直接可享受住院醫(yī)療保險規(guī)定的門診大病待遇。（九）參保少兒及大學(xué)生在什么情形下，可以轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診？答：參保少兒及大學(xué)生在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。（4）接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。少兒醫(yī)療保險并入住院醫(yī)療保險之后，其待遇享受時間按住院醫(yī)療保險的規(guī)定，從足額繳納醫(yī)療保險費的下月起享受醫(yī)療保險待遇。參保少兒及大學(xué)生因病情需要發(fā)生的門診輸血費，７０％列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。（六）參保少兒及大學(xué)生患哪些門診大病可以享受大病門診醫(yī)療保險待遇？大病門診醫(yī)療保險待遇是怎么樣的？答：參保少兒及大學(xué)生因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可以享受大病門診醫(yī)療保險待遇。（八）參保少兒及大學(xué)生住院時可以享受哪些醫(yī)療保險待遇？答：參保少兒及大學(xué)生發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用及藥品費用，屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍及目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。少兒參加住院醫(yī)療保險之后，如果其父母的個人賬戶積累額達(dá)到1個月市上在崗職工月平均工資的，可以支付其參加住院醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費用。所以我們對2010年9月1日之前已參加少兒醫(yī)療保險的參保人，并且在9月已參加了住院醫(yī)療保險的，其在2010年9月期間仍可享受《深圳市少年兒童及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)