冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治--(編輯修改稿)
2024-10-08 18:43 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 竭患者使用β受體阻滯劑〔證據(jù)水平A〕,中華心血管病雜志 2007,35(3):193206,第二十三頁，共五十八頁。,減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議:,I類: (1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。 (2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血 (3)當(dāng)不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕病癥的治療藥物。,第二十四頁，共五十八頁。,(4)當(dāng)B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。 (5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平Bt)。 II a類 當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意防止耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。 II b類: 可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B),第二十五頁，共五十八頁。,血液動(dòng)力學(xué)藥物——治療心絞痛局限性,血液動(dòng)力學(xué)藥物治療心絞痛的機(jī)理著眼于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和降低心肌耗氧量。 但嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張的余地有限。 心臟必須維持足夠的作功才能保證生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度 故血液動(dòng)力學(xué)藥物只能是姑息性治療，治標(biāo)不治本。,第二十六頁，共五十八頁。,27,5125名穩(wěn)定性心絞痛患者,血液動(dòng)力學(xué)藥物 對(duì)心絞痛控制不夠理想,90%的患者存在勞力型心絞痛1 47%的患者存在自發(fā)型心絞痛 34%的患者存在情緒沖動(dòng)誘發(fā)的心絞痛,65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動(dòng)力學(xué)藥物,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994。74:226–231.,第二十七頁，共五十八頁。,28,各種血液動(dòng)力學(xué)藥物的聯(lián)合 對(duì)心絞痛控制均不夠理想,Family Practice 2005。 22: 43–50,采用該方案的患者比例,BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate Total,BB：β受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸酯類藥物,第二十八頁，共五十八頁。,PCI是冠心病救治的重要手段,藥物治療 60年代末，出現(xiàn)了CABG術(shù) 1977年，Andreas Grlintzig創(chuàng)立PTCA術(shù),中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期,Andreas Grlintzig,PCI開辟了冠心病治療的新時(shí)代 ！,第二十九頁，共五十八頁。,2002,1994,1977,PTCA,BMS,DES,從PTCA到支架: 介入治療的三級(jí)階梯,Andreas Gruntzig 首個(gè)進(jìn)行PTCA的醫(yī)生,Julio Palmaz BMS創(chuàng)造者,歐洲首先批準(zhǔn)西羅莫司 洗脫支架上市 現(xiàn)已廣泛用于臨床,第三十頁，共五十八頁。,PCI：支架植入前后造影比照，LAD狹窄消失,第三十一頁，共五十八頁。,PCI：支架植入前后造影比照，LAD狹窄消失,第三十二頁，共五十八頁。,慢性穩(wěn)定性心絞痛,首選藥物治療？ 首選PCI治療？ ESC2022穩(wěn)定性冠心病指南 血運(yùn)重建 新指南強(qiáng)調(diào)，所有SCAD患者均應(yīng)接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運(yùn)重建中獲益。 對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建,第三十三頁，共五十八頁。,COURAGE研究,目的：,評(píng)價(jià)與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者 PCI的效果〔發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)〕,〔The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation〕,2007年3月，ACC,9904年美國、加拿大50個(gè)中心，2287例SAP患者 隨機(jī)分為單用理想藥物治療組〔n=1138〕和加用理想藥物治療的PCI治療組〔n=1149〕,第三十四頁，共五十八頁。,COURAGE研究,作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療： ★均明顯改善生活質(zhì)量； ★ PCI改善的程度相對(duì)更加明顯，該趨勢(shì)在3年后消失,第三十五頁，共五十八頁。,COURAGE研究,HR 1.05* (0.871.27) P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007。356.,總死亡率與心梗,*Unadjusted,Medical therapy PCI + medical therapy,No. at risk Medical t
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