冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治---在線瀏覽
2024-10-08 18:43本頁面
【正文】 或經(jīng)濟上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時，冠脈CTA不失是良好的的選擇。,冠心病分型,〔1〕隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕?、胸悶、憋氣、胸疼等病癥，而有些人沒有什么病癥，但體檢或其他疾病就診時，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。 〔2〕心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點的冠心病稱為“心絞痛型冠心病〞。此病是由心肌一時供血缺乏引起。 〔5〕猝死型冠心?。河捎诠谛牟《鴮е滦呐K猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心,第十二頁，共五十八頁。,無病癥性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛,心肌缺血總負荷——指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作〔心絞痛〕加無疼痛性發(fā)作〔SMI〕 只有心肌缺血總負荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程 因而與有病癥性心肌缺血相比，此“無聲殺手〞更具危險性,第十四頁，共五十八頁。,無病癥性心肌缺血的診斷,運動負荷試驗〔TET〕 動態(tài)心電圖〔DCG〕 心肌灌注顯像〔ECT〕 心率變異性〔HRV〕 多層螺旋CT(MSCT) 冠脈造影〔重視臨界病變 無病癥、易忽略、易破裂、易猝死〕,第十六頁，共五十八頁。,慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 主要目的是:1 預防心肌梗死和猝死，改善生存。〔減少心絞痛、改善運動耐量、提高生活質(zhì)量〕 在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療 兩個主要目的是改善預后和緩解病癥。,31%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂,235名患者，急性心?；颊摺睞MI, n=122〕和穩(wěn)定型心絞痛患者〔SAP, n=113〕，AMI患者中≧1個斑塊破裂的比例達69%；對SAP患者，這一比例也高達31%。110:928933,第十九頁，共五十八頁。,冠心病的治療,標準的藥物治療 經(jīng)皮冠脈介入治療〔PCI〕 冠狀動脈旁路移植術〔CABG〕 生活方式的改變、運動。,冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療,第二十一頁，共五十八頁。,改善預后的藥物治療建議,Ⅰ類： 無用藥禁忌〔如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史〕者口服阿司匹林〔證據(jù)水平A〕 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDLC的目標值2.60 mmol/L〔100 mg/dl〕〔證據(jù)水平A〕 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI〔證據(jù)水平A〕 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑〔證據(jù)水平A〕,中華心血管病雜志 2007,35(3):193206,第二十三頁，共五十八頁。 (2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血 (3)當不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕病癥的治療藥物。,(4)當B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平B)。 II a類 當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應注意防止耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。,血液動力學藥物——治療心絞痛局限性,血液動力學藥物治療心絞痛的機理著眼于擴張冠狀動脈和降低心肌耗氧量。 心臟必須維持足夠的作功才能保證生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度 故血液動力學藥物只能是姑息性治療，治標不治本。,27,5125名穩(wěn)定性心絞痛患者,血液動力學藥物 對心絞痛控制不夠理想,90%的患者存在勞力型心絞痛1 47%的患者存在自發(fā)型心絞痛 34%的患者存在情緒沖動誘發(fā)的心絞痛,65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動力學藥物,仍然,J Am Coll Cardiol. 1994。,28,各種血液動力學藥物的聯(lián)合 對心絞痛控制均不夠理想,Family Practice 2005。,PCI是冠心病救治的重要手段,藥物治療 60年代末，出現(xiàn)了CABG術 1977年，Andreas Grlintzig創(chuàng)立PTCA術,中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期,Andreas Grlintzig,PCI開辟了冠心病治療的新時代 ！,第二十九頁，共五十八頁。,PCI：支架植入前后造影比照，LAD狹窄消失,第三十一頁，共五十八頁。,慢性穩(wěn)定性心絞痛,首選藥物治療？ 首選PCI治療？ ESC2022穩(wěn)定性冠心病指南 血運重建 新指南強調(diào)，所有SCAD患者均應接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運重建中獲益。,COURAGE研究,目的：,評價與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者 PCI的效果〔發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風險〕,〔The
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