【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 AAMI和/或ESH方案驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)5mmHg。2) 測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇120或30分鐘。通常夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30分鐘。血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上，最好每個(gè)小時(shí)有至少1個(gè)血壓讀數(shù)。3） 目前動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)是24小時(shí)、白天(清醒活動(dòng))和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時(shí)段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓的總體水平，是目前采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí)179。130/80mmHg,白天179。135/85mmHg,夜間179。120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。1020%：杓型；10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。此外，通過(guò)計(jì)算24小時(shí)監(jiān)測(cè)的收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可評(píng)估大動(dòng)脈的彈性功能，預(yù)測(cè)心血管事件特別是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。4） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)也可用于評(píng)估降壓療效。主要觀察24小時(shí)、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)，即24小時(shí)血壓130/80 mm Hg,白天血壓135/85 mm Hg，且夜間血壓120/70 mm Hg。5） 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價(jià)格的下降，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)將在臨床工作中更廣泛應(yīng)用。. 家庭血壓家庭血壓監(jiān)測(cè)需要選擇合適的血壓測(cè)量?jī)x器，并進(jìn)行血壓測(cè)量知識(shí)與技能培訓(xùn)：1) 使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)（BHS和AAMI、ESH）。2) 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為179。135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。3) 測(cè)量方案：目前還沒(méi)有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)23遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測(cè)量血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量23遍，取后6天血壓平均值作為參考值。4) 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)；白大衣高血壓識(shí)別；難治性高血壓的鑒別；評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異；輔助降壓療效評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。5) 最好能夠詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。6) 家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長(zhǎng)期變異情況的可行方法，未來(lái)通過(guò)無(wú)線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實(shí)現(xiàn)血壓的實(shí)時(shí)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)。7) 對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。要點(diǎn)6 各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)l 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。l 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可：n 診斷白大衣性高血壓n 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓n 檢查頑固難治性高血壓的原因n 評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律l 家庭血壓監(jiān)測(cè)不僅可測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。 并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況；改善治療依從性。 評(píng)估靶器官損害高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎、血管等）的識(shí)別，對(duì)于評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對(duì)簡(jiǎn)便、花費(fèi)較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無(wú)癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評(píng)估的重要內(nèi)容。. 心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。近來(lái)有報(bào)道，aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時(shí)，也可以預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。必要時(shí)采用其他診斷方法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。. 血管頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件。大動(dòng)脈硬度增加預(yù)測(cè)并評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)日益增多。多項(xiàng)研究證實(shí)，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。踝/臂血壓指數(shù)（ABI），能有效篩查外周動(dòng)脈疾病，評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。 . 腎臟腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是一項(xiàng)判斷腎臟功能的簡(jiǎn)便而且敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病膳食改善試驗(yàn)（MDRD）”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來(lái)計(jì)算。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強(qiáng)相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。 眼底：視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變可反映小血管病變情況。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按KeithWagener和Backer四級(jí)分類(lèi)法，3級(jí)或4級(jí)高血壓眼底對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望成為檢查眼底小血管病變的工具。 腦：頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)診斷腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。目前認(rèn)知功能的篩查評(píng)估主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。要點(diǎn)7 高血壓分類(lèi)與分層l 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量23次來(lái)判斷血壓升高及其分級(jí)，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。l 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。l 3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿??；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊?。4. 高血壓分類(lèi)與分層525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525，. 按血壓水平分類(lèi)目前我國(guó)采用正常血壓(收縮壓120mmHg和舒張壓80mmHg)、正常高值(收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進(jìn)行血壓水平分類(lèi)。以上分類(lèi)適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。將血壓水平120139/8089mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120139/8089mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險(xiǎn)比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120129/8084mmHg和130139/8589mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見(jiàn)表 4）。表 4 血壓水平分類(lèi)和定義分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120 和80正常高值120139 和/或 8089高血壓：≥140 和/或≥90 1級(jí)高血壓（輕度）140159 和/或9099 2級(jí)高血壓（中度）160179 和/或100109 3級(jí)高血壓（重度）≥180 和/或≥110單純收縮期高血壓≥140 和90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。由于診室血壓測(cè)量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動(dòng)性，在不能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，需要數(shù)周內(nèi)多次測(cè)量來(lái)判斷血壓升高情況，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。如有條件，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)。. 按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層：腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)該評(píng)估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險(xiǎn)因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于確定啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標(biāo)，有利于實(shí)施危險(xiǎn)因素的綜合管理。本指南仍采用2005年指南的分層原則和基本內(nèi)容，將高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次，見(jiàn)表5。根據(jù)以往我國(guó)高血壓防治指南實(shí)施情況和有關(guān)研究進(jìn)展，對(duì)影響風(fēng)險(xiǎn)分層的內(nèi)容作了部分修改，見(jiàn)表6。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR）60ml/min/、頸股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s和踝/臂血壓指數(shù) 列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。表 5 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危 表 6 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（13級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（ mmol/L）和/或空腹血 糖異常（ mmol/L）血脂異常TC≥（220mg/dL）或LDLC（130mg/dL）或 HDLC（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸10mmol/L左心室肥厚心電圖：SokolowLyons38mv或Cornell2440mmmms超聲心動(dòng)圖LVMI：男179。125, 女179。120g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT或動(dòng)脈粥樣斑塊頸股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性133mmol/L() 女性124mmol/L()蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥( 126mg/dL)餐后血糖：≥( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）179。% 踝/臂血壓指數(shù)（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR60ml/min/） 2828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828282828或血清肌酐輕度升高：男性115133mmol/L（），女性107124mmol/L（）微量白蛋白尿：30300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（）TC：總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。5. 高血壓的治療. 治療目標(biāo)：目前，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)與保障體系尚未建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、基本兩個(gè)治療目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始