3基本醫(yī)療保險控費模式研究(編輯修改稿)
2024-08-26 19:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 險機構等簽訂合同，對整個醫(yī)療服務流程進行管理和引導，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)保控費的重要模式，最早誕生于上世紀 60年代的美國。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領域。這些企業(yè)大致來自三大領域：醫(yī) 第 5 頁 共 10 頁 藥流通領域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領域，如海虹控股、萬達信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險領域，如平安保險、人保健康等 [1]。 優(yōu)點。其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機構的負擔。由于其業(yè)務范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關機構的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構的工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，還能有效提高控費效率。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。我國藥品流通環(huán)節(jié)錯綜復雜，從生產(chǎn)、流通到消費，要經(jīng)歷多個流通環(huán) 節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在嚴重的信息不對稱，導致藥品價格虛高。而藥品福利管理機構對藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價控制方面具有其他機構所不具備的排他性優(yōu)勢，能有效破解因信息不對稱而導致的藥品價格虛高。 缺點。首先，受人才、技術和制度的約束，成立藥品福利管理機構本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術，而且目前國內(nèi)缺乏比較成熟的運用模式，相關機構的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構控費能力的發(fā)揮。其次，當前我國醫(yī)療、保險及健康管理體制不 第 6 頁 共 10 頁 完善、不成熟，藥品福利管 理機構在缺乏談判話語權和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險相關的基礎數(shù)據(jù)的獲取上，但我國目前無論是醫(yī)療機構之間、還是保險機構之間，亦或是醫(yī)療機構與保險機構之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機構獲取基礎數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。 控費。 drg 控費主要應用于住院患者付費領域，醫(yī)療費用的支付不是以醫(yī)院投入的設備和醫(yī)生投入的時間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量 標準。放眼全球， drg 支付方式是當今世界公認的可以全面控制醫(yī)療費用增長和改善醫(yī)療服務質(zhì)量的最為典型的控費模式 [2]。 優(yōu)點。（ 1）對監(jiān)管機構而言，通過 drg 支付方式不僅能使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導性醫(yī)療費用支出，同時有助于醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療
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