3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(編輯修改稿)
2025-08-26 19:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)保控費(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì) 60年代的美國(guó)。在我國(guó)，該控費(fèi)模式還處于初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來(lái)自三大領(lǐng)域：醫(yī) 第 5 頁(yè) 共 10 頁(yè) 藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領(lǐng)域，如海虹控股、萬(wàn)達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等 [1]。 優(yōu)點(diǎn)。其一，能有效減輕政府職能部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購(gòu)、藥品郵購(gòu)服務(wù)、藥品使用評(píng)價(jià)、處理處方賠付申請(qǐng)、各種疾病的初級(jí)管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費(fèi)，要經(jīng)歷多個(gè)流通環(huán) 節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。 缺點(diǎn)。首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國(guó)內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。其次，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)及健康管理體制不 第 6 頁(yè) 共 10 頁(yè) 完善、不成熟，藥品福利管 理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力的情況下，控費(fèi)能力及其市場(chǎng)接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國(guó)目前無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨(dú)立的，信息孤島十分嚴(yán)重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢(shì)必給藥品福利管理機(jī)構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來(lái)難以克服的困難。 控費(fèi)。 drg 控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量 標(biāo)準(zhǔn)。放眼全球， drg 支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式 [2]。 優(yōu)點(diǎn)。（ 1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過(guò) drg 支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療
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