3基本醫(yī)療保險工作的調研報告(編輯修改稿)
2025-08-26 19:35 本頁面
【文章內容簡介】 金總量，但 xx 區(qū)外出務工人員較多，有的已在外地參保，有的舉家外出多年未歸又無法聯系，有的居民死亡后未及時銷戶，導致戶籍人數虛高，組織居民參保和繳費工作難度大、壓力大、行政成本高，個別基層干部只能墊資代居民參保。 （二）參保人就醫(yī)自付比例較高，看病貴現象仍然存在。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標準低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統籌基金承擔能力的矛盾日趨尖銳。盡管 xx 區(qū)職工醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例達到70%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機構住院政策范圍內報銷比例達到 60%以上，但納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤泛驮\療項目有限，加之醫(yī)療費用增長較快，一定程度上抵消了醫(yī)保制度帶來的保障效果，群眾對實際報銷比例不高的狀況反映強烈。二是醫(yī)保目錄范圍較窄，調整緩慢，沒有隨著經濟社會的發(fā)展變化而隨時調整，列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數量的 15%，一些應用廣、技術成熟的新藥品和診療技術未及時納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個人自付比例仍然過大。三是醫(yī)保參保人員繳費標準低，基金規(guī)模小，保障能力相對較弱，醫(yī)保待遇水平相對較低，基本醫(yī)保以住院為主，一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入 醫(yī)保范圍，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統籌 第 8 頁 共 16 頁 有待建立完善。四是由于 xx 區(qū)外出務工人員較多和跨省 “ 候鳥式 ” 休閑生活人群逐年增加，對于跨省接續(xù)醫(yī)保關系和跨省就醫(yī)實時結算要求越來越迫切。 （三）基層醫(yī)療服務能力薄弱，醫(yī)療機構趨利行為仍然存在。一是基本醫(yī)療保障制度建設、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進， “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”“ 以檢養(yǎng)醫(yī) ” 的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。二是醫(yī)療資源 配置不均，基層醫(yī)療服務平臺建設滯后，沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進，存在服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務機構基礎設施差，醫(yī)療設備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術人才引不進、留不住，隊伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務能力脆弱，不能滿足參保人員 “ 小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院 ” 的基本就醫(yī)需求。醫(yī)保雖然對一、二、三級醫(yī)療機構看病就醫(yī)的報銷比例作了明確，醫(yī)院等級越高報銷比例越低，客觀上有利于引導患者到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，但由于機制不 健全，科學有效引導患者就醫(yī)乏力。同時由于醫(yī)?？傤~有限，在核定各醫(yī)療機構醫(yī)保總額時考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）綜合服務能力的提升不夠充分，基層醫(yī)療機構住院均次費用相對 第 9 頁 共 16 頁 偏低， “ ?；?、強基層、建機制 ” 政策傾斜力度不夠，不利于分級診療的實施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務的均衡發(fā)展。三是部分醫(yī)療機構違規(guī)趨利行為明顯。有的定點醫(yī)療機構開 “ 大處方 ”“ 過度檢查、過度治療 ” 、過度使用診療項目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)?；?。 “ 過度醫(yī)療 ” 推高了整體醫(yī)療成本，醫(yī)保收支平衡存 在巨大的隱性風險。雖然醫(yī)?；馂槎c醫(yī)療機構昂貴的醫(yī)療費用買單了，但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補助待遇，反而多花了許多冤枉錢，增加了經濟負擔。 （四）監(jiān)管服務能力有待提高，醫(yī)?；鸪毫^大。一是醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構之間缺乏有效的溝通機制。盡管 xx區(qū)醫(yī)保工作總體上已步入制度化運行、規(guī)范化管理軌道，但在實際工作中，醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間尚未建立調控有力的工作機制，醫(yī)、患、保三方矛盾仍然突出并有加劇趨勢，管理水平和服務水平距離群眾的期望還有一定差距。二是醫(yī)保經辦機構業(yè)務力量不足。區(qū)醫(yī) 保中心現有在編人員 28 名，其中學醫(yī)的僅 5人，臨床醫(yī)學專業(yè)人才嚴重缺乏。定點醫(yī)療機構醫(yī)保經辦人員流動性大，業(yè)務水平普遍較低，制約了醫(yī)保業(yè)務開展。三是對定點醫(yī)療機構缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構之間主要是通過協議方式相處，部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了監(jiān)管難度。醫(yī)保部門采取對患者治療項目和平 第 10 頁 共 16 頁 均床日總費用實行 “ 雙控 ” ，超支則由醫(yī)療機構自負，結果對患者不能很好地因病施治。四是醫(yī)保信息系統建設滯后。醫(yī)保信息資源共享不到位，信息系統縱深覆蓋不徹底，管理運用功能較弱，未實現通過網絡對定點醫(yī) 療服務機構的醫(yī)療服務行為實時監(jiān)控，對是否屬于醫(yī)保藥物不能進行提示
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