【正文】 醫(yī)?；鹗潜ＷC基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第 16 頁 共 16 頁 制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。二是要不斷改進(jìn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 和患者的監(jiān)管方式，有效控制醫(yī)?；鹬С霾缓侠碓鲩L現(xiàn)象。五是持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 （四）加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。要重視行政管理手段，及時(shí)監(jiān)控、定期督查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，有效約束 “ 過度醫(yī)療 、過度檢查 ” 和不嚴(yán)格按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用行為。一是進(jìn)一步深入開展調(diào)研，找準(zhǔn)存在的問題并制定有效措施，在實(shí)踐中不斷調(diào)整完善和優(yōu)化相關(guān)規(guī)定。醫(yī)?；鹬С龅目焖僭鲩L，在正常年份尚能實(shí)現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，將難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。比如 “ 非住院治療不予報(bào)銷、不輸液不算住院 ” 的政策規(guī)定，致使一些門診就能治療的慢性病和手術(shù)患者，為報(bào)銷一部分治療費(fèi)用而選擇住院治療，導(dǎo)致小病大治、小病久治、掛床住院，“ 門診治療住院化 ” 現(xiàn)象較為普遍，花大錢辦小事現(xiàn)象比較突出。區(qū)醫(yī) 保中心現(xiàn)有在編人員 28 名，其中學(xué)醫(yī)的僅 5人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才嚴(yán)重缺乏。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)趨利行為明顯。三是醫(yī)保參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，基金規(guī)模小，保障能力相對(duì)較弱，醫(yī)保待遇水平相對(duì)較低，基本醫(yī)保以住院為主，一些正常的醫(yī)藥、疾病、診療手段沒有納入 醫(yī)保范圍，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌 第 8 頁 共 16 頁 有待建立完善。醫(yī)保工作關(guān)乎所有人群，涉及面廣，專業(yè)性強(qiáng)，政策較為復(fù)雜，且近年來醫(yī)保處于體制機(jī)制改革期，相關(guān)的具體規(guī)定調(diào)整較為頻繁。一是加強(qiáng)政策宣傳。堅(jiān)持執(zhí)行基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)合理控費(fèi)。四是加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。 2024 年以來，批準(zhǔn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 62家，取消 2 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 10 家定點(diǎn)藥店服務(wù)資格，追回違規(guī)金額 萬元。 2024 年，職工醫(yī)保共計(jì) 53150 人次報(bào)銷 萬元，住院實(shí)際報(bào)銷率 69%（區(qū)內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷率達(dá) 75%）；居民醫(yī)保共計(jì) 132647 人次補(bǔ)償 萬元，住院實(shí)際補(bǔ)償比 %，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際補(bǔ)償比 55%。全區(qū)已建立起了以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為基礎(chǔ)，基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)療救助 “ 三條保障線 ” 為輔助的比較完善的醫(yī)保體系，全民醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)，形成了人人享有基本醫(yī)保的制度格局。 一、 xx 區(qū)醫(yī)保工作推進(jìn)情況 近年來， xx 區(qū)認(rèn)真落實(shí)中央、 XX 市關(guān)于醫(yī)保工作的決策部署，在區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)下，按照 “ 全覆蓋 ” 發(fā)展目標(biāo)，堅(jiān)持 “ 保基本、多層次、可持續(xù) ” 的方針，醫(yī)保工作取得顯著成效。全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 333 家（執(zhí)行二級(jí)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策 12 家，執(zhí)行一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策 321 家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55 家（含衛(wèi)生院、分院、門診部、民營醫(yī)院），社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 第 2 頁 共 16 頁 機(jī)構(gòu) 3 家，村衛(wèi)生室 249 家，個(gè)體診所 14 家），定點(diǎn)零售藥店241 家（其中 XX 縣區(qū) 139 家，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 102 家），實(shí)現(xiàn)了 “ 醫(yī)保中心— XX 縣區(qū)醫(yī)院 — 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 — 村衛(wèi)生室 ” 四級(jí)醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。二是竭力提高醫(yī)保待遇。一是嚴(yán)格實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入淘汰機(jī)制。根據(jù)全區(qū)年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行 “ 預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算 ” ，將醫(yī)保費(fèi)用按項(xiàng)目實(shí)付的單一結(jié)算方式改革為總額預(yù)付、項(xiàng)目實(shí)付、單病種付費(fèi)等方式相結(jié)合的綜合結(jié)算方式。建立政府牽頭、部門配合的基金征繳聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，及時(shí)足額征收基金。與區(qū)財(cái)政局聯(lián)合出臺(tái)了《醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》， 建立專家定期會(huì)審機(jī)制，組建了由區(qū)內(nèi) 48 名醫(yī)療專家組成的專家?guī)欤S機(jī)確定專家開展評(píng)審工作。三是加強(qiáng)服務(wù)管理。一是參保人對(duì)報(bào)銷比例的高期望值與籌資標(biāo)準(zhǔn)低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力的矛盾日趨尖銳。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療設(shè)備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人才引不進(jìn)、留不住，隊(duì)伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設(shè)備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務(wù)能力脆弱，不能滿足參保人員 “ 小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院 ” 的基本就醫(yī)需求。一是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通機(jī)制。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。實(shí)際發(fā)生 XX 縣區(qū)醫(yī)院最高 6683 元，最低 1430 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元，最低595 元。二是要按照政府信息公開的要求，建設(shè)醫(yī)保政策信息公開平臺(tái)，主動(dòng)、及時(shí)、系統(tǒng)、全面地發(fā)布國家和市、區(qū)有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診 第 12 頁 共 16 頁 療項(xiàng)目目錄、醫(yī)保分