3基本醫(yī)療保險控費模式研究-文庫吧在線文庫
【正文】 和議價能力的情況下，控費能力及其市場接受度有待提高。（ 2）對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言， drg 支付方式有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。此外， drg 支付方式下醫(yī)療收費雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費用的客觀事實。二是計算速度快。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點，各地參保人員信息、繳費信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了 ai 控費的效果。單純依托某一種控費模式，其效果有局限性。為此，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦部門有必要從基本醫(yī)保的長遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，制定相關(guān)人才培養(yǎng)計劃，加大人才培養(yǎng)與引進(jìn)力度，以滿足醫(yī)?？刭M對相關(guān)專業(yè)人才的需求。各部門要強(qiáng)化對醫(yī)?？刭M重要性的認(rèn)識，積極推進(jìn)醫(yī)?？刭M立法，強(qiáng)化藥 品生產(chǎn)、流通、定價及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān) 第 10 頁 共 10 頁 管。有效控制基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費用的不合理增長是一項極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。 缺點。 ai 控費就是利用 ai 關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動讀取和采集分類，形成基于 n、 dnn等多種神 經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫；以訓(xùn)練庫為依托，對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑 [4]。作為一種全新的控費方式，構(gòu)建 drg 支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁等工作，會增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營成本。 drg 控費主要應(yīng)用于住院患者付費領(lǐng)域，醫(yī)療費用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量 標(biāo)準(zhǔn)。我國藥品流通環(huán)節(jié)錯綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費，要經(jīng)歷多個流通環(huán) 節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的信息不對稱，導(dǎo)致藥品價格虛高。該控費模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu) ——— 藥品福利管理公司 ，對患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保險機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對整個醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理支出。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高?；谥R庫的智能控費模式， 第 3 頁 共 10 頁 是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫等）的
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