3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(已修改)
2025-08-21 19:01 本頁面
【正文】 第 1 頁 共 10 頁 基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究 近年來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。數(shù)額巨大的不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，不僅影響了醫(yī)?；鸢踩⒓哟罅嘶鸸芾黼y度，同時(shí)也增加了參保群眾負(fù)擔(dān)，給政府帶來了巨大的壓力，控制相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用過度增長迫在眉睫。 1 基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀 近年來，我國醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，從 2024 年的 2084 億元增長到 2024 年的 14422 億元，增加了近 6 倍。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長速度則更低（見表 1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)保基金可能面臨當(dāng)期收不抵支甚至 “ 穿底 ” 的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長過快密切相關(guān)。 2024 年與 2024 年相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由 億元增長到 億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費(fèi)用占 gdp 的比重由 2024 年 %提高到 2024 年的 %。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增 第 2 頁 共 10 頁 長的主要因素。相對而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長的 “ 幕后黑手 ” 。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐 和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、重復(fù)收費(fèi)等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個(gè)人騙取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫(yī)?；饘ν饨杩?、擴(kuò)大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯?、套取現(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)保基金用于購買日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例， 2024 年 1 月，國家審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果顯示，僅 2024 年上半年，全國醫(yī)保基金涉及違法違規(guī)多達(dá) 189 件，涉案金額 高達(dá) 億元。 2 醫(yī)保控費(fèi)模式 面對日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢，近年來，國內(nèi)逐步形成了基于知識(shí)庫的智能控費(fèi)、藥品福利管理（ pharmacybenefitmanagement， pbm）控費(fèi)、 drg 控費(fèi)、人工智能（ artificialintelligence， ai）控費(fèi)等多種醫(yī)保控費(fèi)模式。四種控費(fèi)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)（見表 2），如能進(jìn)一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合
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