【正文】 推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)立法。三是便捷。（ 4）對(duì)患者而言， drg 控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、 第 7 頁 共 10 頁 衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務(wù)、藥品使用評(píng)價(jià)、處理處方賠付申請(qǐng)、各種疾病的初級(jí)管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。 缺點(diǎn)第一，核心知識(shí)庫的構(gòu)建有一定難度。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長過快密切相關(guān)。 優(yōu)點(diǎn)在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī) 第 5 頁 共 10 頁 藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領(lǐng)域，如海虹控股、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等 [1]。（ 1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過 drg 支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢(shì)在于，依托人腦機(jī)制，不僅具 第 8 頁 共 10 頁 有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。 建立多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。 ai 技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。同時(shí)， drg 支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐 和基金濫用