3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(參考版)
2024-08-26 19:01本頁面
【正文】 。當(dāng)前我國醫(yī)?？刭M(fèi)人才嚴(yán)重欠缺，既精通醫(yī)學(xué)和信息科技，又熟悉醫(yī)保及藥品生產(chǎn)流通政策的相關(guān)復(fù)合型人才較少，相應(yīng)的人才培養(yǎng)機(jī)制還未健全，人才培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量與日益增長的控費(fèi)需求 相距甚遠(yuǎn)。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。醫(yī)?？刭M(fèi)事關(guān)國計(jì)民生，不能馬虎了事。要打造智能控費(fèi)、 pbm 控費(fèi)、 drg 控費(fèi)、 ai 控費(fèi)銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實(shí)保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。 建立多元化醫(yī)保控費(fèi)體系。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。 構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制。 第 9 頁 共 10 頁 3 討論 四種控費(fèi)模式各有其特色與 優(yōu)勢，但同時(shí)都存在不足。隨著人工智能由 “ 弱智能 ” 向 “ 強(qiáng)智能 ” 的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響 ai 控費(fèi)的效果。 ai 技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康 [5， 6]。人工智能可以在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和 精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)?？刭M(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢在于，依托人腦機(jī)制，不僅具 第 8 頁 共 10 頁 有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。 優(yōu)點(diǎn)。 ai 控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。 控費(fèi)。另外，對(duì)外部因素的過度依賴可能使 drg 支付方式的構(gòu)建陷入困境。同時(shí)， drg 支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。 缺點(diǎn)。（ 3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言， drg 支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī) 療服務(wù)成本的計(jì)劃、控制、核算和考核，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營效益最大化。（ 1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過 drg 支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生
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