3基本醫(yī)療保險控費模式研究-預(yù)覽頁
【正文】 而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷上漲。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)加價銷售藥品和耗材、重復(fù)收費等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個人騙取醫(yī)?；稹⒍c醫(yī)療機構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫(yī)?；饘ν饨杩?、擴大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯⑻兹‖F(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谫徺I日用品等。四種控費模式各有優(yōu)缺點（見表 2），如能進一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費用的不合理增長、維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑嵗?、促進社會醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。 2024 年底該監(jiān)控模式全面實施以來，目前已在全國大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。 缺點第一，核心知識庫的構(gòu)建有一定難度。第三，審核成本難以確定。 控費。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務(wù)、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構(gòu)的工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，還能有效提高控費效率。 缺點。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。 優(yōu)點。（ 4）對患者而言， drg 控費模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、 第 7 頁 共 10 頁 衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。該風(fēng)險可能來源于診療服務(wù)項目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營成本提高 [3]。近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將 ai 技術(shù)引入醫(yī)?？刭M逐漸被社會各界所關(guān)注。 ai 技術(shù)的優(yōu)點，一是智能化水平高。三是便捷。截至 2024 年底，我國基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保人數(shù)已超過 13 億人，定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富 的特點。為提升各控費模式的功能與效果，應(yīng)重點做好以下幾方面工作。當前亟需解決的關(guān)鍵性同時也是基礎(chǔ)性問題，就是 要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標準化數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M機制奠定基礎(chǔ)。 推進醫(yī)?？刭M立法。 加強復(fù)合型醫(yī)保控費人才培養(yǎng)無論是制度的構(gòu)建、政策的實施，還是技術(shù)的升級、軟件的開發(fā)，都離不開
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