3基本醫(yī)療保險控費(fèi)模式研究-wenkub
2024-08-26 19 本頁面
【正文】 維護(hù)和升級進(jìn)行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢必為將來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用第三方管理打下堅實(shí)的基礎(chǔ)?；谥R庫的智能控費(fèi)模式， 第 3 頁 共 10 頁 是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動分析算法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。以醫(yī)保欺詐為例， 2024 年 1 月，國家審計署公布的醫(yī)療保險審計結(jié)果顯示，僅 2024 年上半年，全國醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá) 189 件，涉案金額 高達(dá) 億元。相對而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長的 “ 幕后黑手 ” 。 2024 年與 2024 年相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由 億元增長到 億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費(fèi)用占 gdp 的比重由 2024 年 %提高到 2024 年的 %。與此同時，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。 第 1 頁 共 10 頁 基本醫(yī)療保險控費(fèi)模式研究 近年來，我國基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。如果扣除財政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長速度則更低（見表 1）。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長的原因是多方面的。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐 和基金濫用等。 2 醫(yī)?？刭M(fèi)模式 面對日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢，近年來，國內(nèi)逐步形成了基于知識庫的智能控費(fèi)、藥品福利管理（ pharmacybenefitmanagement， pbm）控費(fèi)、 drg 控費(fèi)、人工智能（ artificialintelligence， ai）控費(fèi)等多種醫(yī)保控費(fèi)模式。 2024 年，人力資源與社會保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫，為將來 完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時，最終還是要人工確認(rèn)。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費(fèi)用，但對于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì) 60年代的美國。其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療
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