3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(完整版)
【正文】 基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動(dòng)分析算法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。相對(duì)而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長的 “ 幕后黑手 ” 。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長速度則更低（見表 1）。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐 和基金濫用等。 2024 年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì) 60年代的美國。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。放眼全球， drg 支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式 [2]。同時(shí)， drg 支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。 優(yōu)點(diǎn)。 ai 技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。當(dāng)前我國醫(yī)?？刭M(fèi)人才嚴(yán)重欠缺，既精通醫(yī)學(xué)和信息科技，又熟悉醫(yī)保及藥品生產(chǎn)流通政策的相關(guān)復(fù)合型人才較少，相應(yīng)的人才培養(yǎng)機(jī)制還未健全，人才培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量與日益增長的控費(fèi)需求 相距甚遠(yuǎn)。 建立多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系。隨著人工智能由 “ 弱智能 ” 向 “ 強(qiáng)智能 ” 的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響 ai 控費(fèi)的效果。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢在于，依托人腦機(jī)制，不僅具 第 8 頁 共 10 頁 有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。另外，對(duì)外部因素的過度依賴可能使 drg 支付方式的構(gòu)建陷入困境。（ 1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過 dr
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