3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究-資料下載頁(yè)
2025-08-17 19:01本頁(yè)面
【正文】 范圍廣、臨床信息豐富 的特點(diǎn)。隨著人工智能由 “ 弱智能 ” 向 “ 強(qiáng)智能 ” 的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來(lái)越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響 ai 控費(fèi)的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點(diǎn)，各地參保人員信息、繳費(fèi)信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了 ai 控費(fèi)的效果。 第 9 頁(yè) 共 10 頁(yè) 3 討論 四種控費(fèi)模式各有其特色與 優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)都存在不足。為提升各控費(fèi)模式的功能與效果，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。 構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制。有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時(shí)也是基礎(chǔ)性問題，就是 要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。 建立多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系。單純依托某一種控費(fèi)模式，其效果有局限性。要打造智能控費(fèi)、 pbm 控費(fèi)、 drg 控費(fèi)、 ai 控費(fèi)銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實(shí)保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。 推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)立法。醫(yī)?？刭M(fèi)事關(guān)國(guó)計(jì)民生，不能馬虎了事。各部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法，強(qiáng)化藥 品生產(chǎn)、流通、定價(jià)及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān) 第 10 頁(yè) 共 10 頁(yè) 管。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。 加強(qiáng)復(fù)合型醫(yī)?？刭M(fèi)人才培養(yǎng)無(wú)論是制度的構(gòu)建、政策的實(shí)施，還是技術(shù)的升級(jí)、軟件的開發(fā)，都離不開人才。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)人才嚴(yán)重欠缺，既精通醫(yī)學(xué)和信息科技，又熟悉醫(yī)保及藥品生產(chǎn)流通政策的相關(guān)復(fù)合型人才較少，相應(yīng)的人才培養(yǎng)機(jī)制還未健全，人才培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量與日益增長(zhǎng)的控費(fèi)需求 相距甚遠(yuǎn)。為此，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦部門有必要從基本醫(yī)保的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，制定相關(guān)人才培養(yǎng)計(jì)劃，加大人才培養(yǎng)與引進(jìn)力度，以滿足醫(yī)保控費(fèi)對(duì)相關(guān)專業(yè)人才的需求。
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