3基本醫(yī)療保險控費模式研究-免費閱讀
【正文】 加強復合型醫(yī)保控費人才培養(yǎng)無論是制度的構建、政策的實施，還是技術的升級、軟件的開發(fā)，都離不開人才。當前亟需解決的關鍵性同時也是基礎性問題，就是 要打破醫(yī)保數(shù)據壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據質量，構建一體化、標準化數(shù)據庫，實現(xiàn)數(shù)據資源的開放共享，為構建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M機制奠定基礎。截至 2024 年底，我國基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保人數(shù)已超過 13 億人，定點醫(yī)療機構數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據呈現(xiàn)出數(shù)據量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富 的特點。 ai 技術的優(yōu)點，一是智能化水平高。該風險可能來源于診療服務項目所導致的成本增加，也可能來源于服務數(shù)量變化所導致的經營成本提高 [3]。 優(yōu)點。 缺點。在我國，該控費模式還處于初級階段，目前國內僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領域。第三，審核成本難以確定。 2024 年底該監(jiān)控模式全面實施以來，目前已在全國大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機構違規(guī)加價銷售藥品和耗材、重復收費等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個人騙取醫(yī)保基金、定點醫(yī)療機構騙取套取醫(yī)保基金等；基金濫用則包括挪用醫(yī)?；饘ν饨杩睢U大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯?、套取現(xiàn)金或將醫(yī)?；鹩糜谫徺I日用品等。除少數(shù)年份外，基金結余率下降明顯，從長遠來看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當期收不抵支甚至 “ 穿底 ” 的風險。 1 基本醫(yī)保相關醫(yī)療費用的現(xiàn)狀 近年來，我國醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，從 2024 年的 2084 億元增長到 2024 年的 14422 億元，增加了近 6 倍。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內的合理因素，并非是導致醫(yī)療費用不合理增 第 2 頁 共 10 頁 長的主要因素。 基于知識庫的智 能控費。核心知識庫的內容比較廣泛，涉及臨床手術、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和 第 4 頁 共 10 頁 臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內容也必須隨時做出相應調整。 pbm 控費又稱 “ 醫(yī)療福利管理控費 ” ，是一種專業(yè)化第三方控費模式。其二，能有效控制藥品價格，破解藥品價格虛高問題。 控費。 缺點。 ai 控費模式對彌補現(xiàn)有控費方式的短板、構建完備的醫(yī)?？刭M體系、促進醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。有些人工智能設備（如智能可穿戴設備）可隨身攜帶，能做到及時、準確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康 [5， 6]。 構建
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