3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究-免費(fèi)閱讀
【正文】 加強(qiáng)復(fù)合型醫(yī)?？刭M(fèi)人才培養(yǎng)無(wú)論是制度的構(gòu)建、政策的實(shí)施，還是技術(shù)的升級(jí)、軟件的開(kāi)發(fā)，都離不開(kāi)人才。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時(shí)也是基礎(chǔ)性問(wèn)題，就是 要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開(kāi)放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。截至 2024 年底，我國(guó)基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過(guò) 13 億人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)萬(wàn)家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富 的特點(diǎn)。 ai 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，一是智能化水平高。該風(fēng)險(xiǎn)可能來(lái)源于診療服務(wù)項(xiàng)目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來(lái)源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本提高 [3]。 優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn)。在我國(guó)，該控費(fèi)模式還處于初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。第三，審核成本難以確定。 2024 年底該監(jiān)控模式全面實(shí)施以來(lái)，目前已在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)開(kāi)展，取得了良好的效果。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、重復(fù)收費(fèi)等；過(guò)度醫(yī)療包括小病大治、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個(gè)人騙取醫(yī)?；?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)保基金等；基金濫用則包括挪用醫(yī)保基金對(duì)外借款、擴(kuò)大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯?、套取現(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)保基金用于購(gòu)買日用品等。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至 “ 穿底 ” 的風(fēng)險(xiǎn)。 1 基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀 近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保基金支出快速增長(zhǎng)，從 2024 年的 2084 億元增長(zhǎng)到 2024 年的 14422 億元，增加了近 6 倍。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增 第 2 頁(yè) 共 10 頁(yè) 長(zhǎng)的主要因素。 基于知識(shí)庫(kù)的智 能控費(fèi)。核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和 第 4 頁(yè) 共 10 頁(yè) 臨床知識(shí)的不斷變化，核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。 pbm 控費(fèi)又稱 “ 醫(yī)療福利管理控費(fèi) ” ，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。 控費(fèi)。 缺點(diǎn)。 ai 控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康 [5， 6]。 構(gòu)建
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