3基本醫(yī)療保險控費模式研究-文庫吧
2024-08-26 19:01 本頁面
【正文】 理增長、維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保群眾的切實利益、促進(jìn)社會醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。 基于知識庫的智 能控費。基于知識庫的智能控費模式， 第 3 頁 共 10 頁 是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動分析算法，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。 2024 年，人力資源與社會保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。 2024 年底該監(jiān)控模式全面實施以來，目前已在全國大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。 優(yōu)點在智能控費模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會自動提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢必為將來實現(xiàn)醫(yī)保費用第三方管理打下堅實的基礎(chǔ)。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫，為將來 完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。 缺點第一，核心知識庫的構(gòu)建有一定難度。核心知識庫的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗檢測、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和 第 4 頁 共 10 頁 臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內(nèi)容也必須隨時做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時，最終還是要人工確認(rèn)。第三，審核成本難以確定。該控費模式必須建立在醫(yī)保智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級進(jìn)行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。 控費。 pbm 控費又稱 “ 醫(yī)療福利管理控費 ” ，是一種專業(yè)化第三方控費模式。該控費模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、處方賠付、藥品評價和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu) ——— 藥品福利管理公司 ，對患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保
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