3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(更新版)
【正文】 g 支付方式不僅能使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī) 第 5 頁 共 10 頁 藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領(lǐng)域，如海虹控股、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等 [1]。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。 優(yōu)點(diǎn)在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會自動提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長可謂觸目驚心。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長過快密切相關(guān)。數(shù)額巨大的不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，不僅影響了醫(yī)?；鸢踩⒓哟罅嘶鸸芾黼y度，同時(shí)也增加了參保群眾負(fù)擔(dān)，給政府帶來了巨大的壓力，控制相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用過度增長迫在眉睫。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。四種控費(fèi)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)（見表 2），如能進(jìn)一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑?shí)利益、促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。 缺點(diǎn)第一，核心知識庫的構(gòu)建有一定難度。 控費(fèi)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務(wù)、藥品使用評價(jià)、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機(jī)構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。（ 4）對患者而言， drg 控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、 第 7 頁 共 10 頁 衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將 ai 技術(shù)引入醫(yī)保控費(fèi)逐漸被社會各界所關(guān)注。三是便捷。為提升各控費(fèi)模式的功能與效果，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。 推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)
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