3基本醫(yī)療保險控費模式研究(更新版)
【正文】 g 支付方式不僅能使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導性醫(yī)療費用支出，同時有助于醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，激勵醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務水平。首先，受人才、技術和制度的約束，成立藥品福利管理機構本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術，而且目前國內缺乏比較成熟的運用模式，相關機構的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機構控費能力的發(fā)揮。這些企業(yè)大致來自三大領域：醫(yī) 第 5 頁 共 10 頁 藥流通領域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領域，如海虹控股、萬達信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險領域，如平安保險、人保健康等 [1]。該控費模式必須建立在醫(yī)保智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎上，無論從專業(yè)知識還是硬件設施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機構都不具備開發(fā)、維護該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機構。 優(yōu)點在智能控費模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保費用進行全面、精準、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會自動提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結果進行統(tǒng)計分析。這些原因導致的醫(yī)療費用不合理增長可謂觸目驚心。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費用的不合理增長過快密切相關。數(shù)額巨大的不合理醫(yī)療費用支出，不僅影響了醫(yī)保基金安全、加大了基金管理難度，同時也增加了參保群眾負擔，給政府帶來了巨大的壓力，控制相關醫(yī)療費用過度增長迫在眉睫。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴重、物價不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設備不斷更新等因素，都可能導致醫(yī)療費用的不斷上漲。四種控費模式各有優(yōu)缺點（見表 2），如能進一步優(yōu)化，對有效控制醫(yī)療費用的不合理增長、維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑嵗?、促進社會醫(yī)療保險可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。 缺點第一，核心知識庫的構建有一定難度。 控費。由于其業(yè)務范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、藥品郵購服務、藥品使用評價、處理處方賠付申請、各種疾病的初級管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務等 [1]，因此不僅可以減輕政府相關機構的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財力方面的成本；同時，依托藥品福利管理機構的工作經(jīng)驗與專業(yè)技能，還能有效提高控費效率。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢必給藥品福利管理機構獲取基礎數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。（ 4）對患者而言， drg 控費模式下，醫(yī)療服務更透明、衛(wèi)生資源利用更科學、 第 7 頁 共 10 頁 衛(wèi)生服務更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務。近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將 ai 技術引入醫(yī)保控費逐漸被社會各界所關注。三是便捷。為提升各控費模式的功能與效果，應重點做好以下幾方面工作。 推進醫(yī)?？刭M
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