3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究(已改無錯(cuò)字)
2024-08-26 19 本頁面
【正文】 服務(wù)水平。（ 2）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言， drg 支付方式有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（ 3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言， drg 支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī) 療服務(wù)成本的計(jì)劃、控制、核算和考核，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益最大化。（ 4）對(duì)患者而言， drg 控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、 第 7 頁 共 10 頁 衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。 缺點(diǎn)。作為一種全新的控費(fèi)方式，構(gòu)建 drg 支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費(fèi)做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁等工作，會(huì)增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營(yíng)成本。同時(shí)， drg 支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)可能來源于診療服務(wù)項(xiàng)目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本提高 [3]。另外，對(duì)外部因素的過度依賴可能使 drg 支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外， drg 支付方式下醫(yī)療收費(fèi)雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。 控費(fèi)。近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將 ai 技術(shù)引入醫(yī)?？刭M(fèi)逐漸被社會(huì)各界所關(guān)注。 ai 控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。 ai 控費(fèi)就是利用 ai 關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對(duì)與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費(fèi)用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)讀取和采集分類，形成基于 n、 dnn等多種神 經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫；以訓(xùn)練庫為依托，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)保基金安全提供創(chuàng)新方法與途徑 [4]。 優(yōu)點(diǎn)。 ai 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，一是智能化水平高。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢(shì)在于，依托人腦機(jī)制，不僅具 第 8 頁 共 10 頁 有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。二是計(jì)算速度快。人工智能可以在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和 精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)?？刭M(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康 [5， 6]。 缺點(diǎn)。 ai 技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。截至 2024 年底，我國(guó)基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過 13 億人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及
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