3基本醫(yī)療保險控費模式研究(存儲版)
【正文】 多部門聯(lián)動控費機(jī)制。醫(yī)?？刭M事關(guān)國計民生，不能馬虎了事。 。要打造智能控費、 pbm 控費、 drg 控費、 ai 控費銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)?？刭M體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。 第 9 頁 共 10 頁 3 討論 四種控費模式各有其特色與 優(yōu)勢，但同時都存在不足。人工智能可以在較短時間內(nèi)對海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和 精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)?？刭M提供科學(xué)依據(jù)。 控費。（ 3）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言， drg 支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識，加強(qiáng)對醫(yī) 療服務(wù)成本的計劃、控制、核算和考核，降低成本的同時實現(xiàn)經(jīng)營效益最大化。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國目前無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨立的，信息孤島十分嚴(yán)重。其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費用，但對于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。此外，通過該模式還可掌握每個患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫，為將來 完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。 2 醫(yī)保控費模式 面對日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費用發(fā)展態(tài)勢，近年來，國內(nèi)逐步形成了基于知識庫的智能控費、藥品福利管理（ pharmacybenefitmanagement， pbm）控費、 drg 控費、人工智能（ artificialintelligence， ai）控費等多種醫(yī)?？刭M模式。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費用快速增長的原因是多方面的。 第 1 頁 共 10 頁 基本醫(yī)療保險控費模式研究 近年來，我國基本醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。 2024 年與 2024 年相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由 億元增長到 億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費用占 gdp 的比重由 2024 年 %提高到 2024 年的 %。以醫(yī)保欺詐為例， 2024 年 1 月，國家審計署公布的醫(yī)療保險審計結(jié)果顯示，僅 2024 年上半年，全國醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá) 189 件，涉案金額 高達(dá) 億元。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢必為將來實現(xiàn)醫(yī)保費用第三方管理打下堅實的基礎(chǔ)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級進(jìn)行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。 優(yōu)點。其次，當(dāng)前我國醫(yī)療、保險及健康管理體制不 第 6 頁 共 10 頁 完善、不成熟，藥品福利管 理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語權(quán)
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