【正文】 元 10001至30000元90% 93%退休 140元 280元 560元 退休個人擔負 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%% 93% %個人擔負 % 7% % 錄” 內（乙類）個人先行自付10%后，再按甲類支付標準計算支付參保后如何辦理轉診轉院及轉外計算？（1）辦理程序：經(jīng)會診后確需轉診轉院者，由科主任提出申請；本市二級醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉診轉院審批表》，經(jīng)定點醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批、蓋章、登記，轉往市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的規(guī)定醫(yī)院。我市醫(yī)療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規(guī)定？（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。三是門診特定病種用藥應符合基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定，應與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。無繳費能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在個人賬戶中代為扣繳。三、提高異地就醫(yī)報銷比例異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本地住院標準報銷。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標準執(zhí)行?；踞t(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎性建設。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。什么是定點零售藥店？定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務，并承擔相應責任的零售藥店?；踞t(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術進步而調整。1什么是處方外配？如何加強處方外配管理？處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。1什么是醫(yī)療保險IC卡？IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。超標準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應征得參保人的同意。其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉診轉院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調整。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構只結算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展。3參保職工的權利和義務是什么？參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務是：按照國家有關規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。4定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員違反有關規(guī)定怎樣處理？定點醫(yī)療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。4用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應繳醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：企業(yè)補充醫(yī)療保險；大額醫(yī)療費救助；個人帳戶過渡性補助；公務員醫(yī)療補助；商業(yè)醫(yī)療保險。3自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。并應于到達后一個月內，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：（1）經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。2醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等。2甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。參保人轉入上一級醫(yī)院應補齊轉入醫(yī)院起付標準的差額，作為一次住院結算。1參保人就醫(yī)有何規(guī)定？參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：（1）每次到定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。起付標準以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫(yī)療費用。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。醫(yī)院責任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構須向患者提供費用明細清單。1參保人如何看門診？參保人到定點醫(yī)療機構看門診時，一般的就診程序是：掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付?；踞t(yī)療保險服務設施是指在提供住院等醫(yī)療服務過程中，應選擇必需適量的醫(yī)療服務設施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。封頂線設置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。二0一0年十一月五日主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 通知抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按本地住院標準報銷。在定點醫(yī)療機構住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調整為：1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；3萬元以上，按92%比例報銷。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。城區(qū)門診特定病種定點醫(yī)療機構為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構就診，也可到城區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥。癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復期治療。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，符合規(guī)定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費用，需支付與我市同級醫(yī)療相同的起付標準；起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用個人自付比例增加15%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險年累計最高支付限額為五萬元。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務設施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現(xiàn)金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉入住院的病人，其門診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結算?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。十七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險？為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎上適當提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。（二）門診科病床按普通床位費標準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍》第九條所列疾?。簮盒阅[瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；尿毒癥患者的透析治療；器官移植患者的抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；哮喘（年住院三次以上者）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；類風濕性關節(jié)炎（出現(xiàn)關節(jié)畸形并功能障礙者）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；再生障礙性貧血；1白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；1冠心??；1腦血管?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；1肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；1甲狀腺功能亢進癥；1痛風；1紅細胞增多癥；1各種腎病引起的腎功能不全；1結核?。ɑ顒悠冢?；精神?。?銀屑??；2慢性心功能不全（心功能IV級以上）；2血小板減少性紫癜；2白塞氏綜合癥；2克羅恩?。?原發(fā)性血小板增多癥；2重癥肌無力；2腦白質多發(fā)性硬化?。?骨髓增生異常綜合癥；融血性貧血；3骨髓纖維化；3硬皮??；3股骨頭缺血性壞死；3帕金森氏綜合癥；3其他經(jīng)勞動保障行政部門認可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。藥品名稱采用通用名，并標明劑型。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險個人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，直接與醫(yī)療機構或藥店劃卡即時結算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。首次繳費時需預繳3個月的基本醫(yī)療保險費。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病補助證呢？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟??；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑??；（7）潰瘍性結腸炎；（8）肺結核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神??；（12）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎病（椎間盤突出）；（16）冠心病；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風濕?。唬?9）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血??；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏??；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。慢性病醫(yī)療費用起付標準：起付標準為800元。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：①設立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務。23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。(二)非疾病治療項目類①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構并報醫(yī)保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構，除急診外在其他醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內補辦手續(xù)。職工工作調動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉移。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：①設立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線