3基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式研究-全文預(yù)覽
【正文】 自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。 ai 控費(fèi)模式對彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。另外，對外部因素的過度依賴可能使 drg 支付方式的構(gòu)建陷入困境。 缺點(diǎn)。（ 1）對監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過 drg 支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。 控費(fèi)。首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問題。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī) 第 5 頁 共 10 頁 藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療 it 領(lǐng)域，如海虹控股、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等 [1]。 pbm 控費(fèi)又稱 “ 醫(yī)療福利管理控費(fèi) ” ，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審 核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。核心知識庫的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和 第 4 頁 共 10 頁 臨床知識的不斷變化，核心知識庫的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。 優(yōu)點(diǎn)在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 基于知識庫的智 能控費(fèi)。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長可謂觸目驚心。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增 第 2 頁 共 10 頁 長的主要因素。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長過快密切相關(guān)。 1 基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀 近年來，我國醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L，從 2024 年的 2084 億元增長到 2024 年的 14422 億元，增加了近 6 倍。數(shù)額巨大的不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，不僅影響了醫(yī)?；鸢踩?、加大了基金管理難度，同時(shí)也增加了參保群眾負(fù)擔(dān)，給政府帶來了巨大的壓力，控制相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用過度增長迫在眉睫。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至 “ 穿底 ” 的風(fēng)險(xiǎn)。就客觀原因
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