【正文】 等。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長，但增長速度低于支出?；谥R庫的智能控費(fèi)模式， 第 3 頁 共 10 頁 是指在建立核心知識庫（如臨床知識庫、藥學(xué)知識庫、政策法規(guī)知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動(dòng)分析算法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。該控費(fèi)模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、處方賠付、藥品評價(jià)和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu) ——— 藥品福利管理公司 ，對患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。 drg 控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量 標(biāo)準(zhǔn)。 ai 控費(fèi)就是利用 ai 關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費(fèi)用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)讀取和采集分類，形成基于 n、 dnn等多種神 經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫；以訓(xùn)練庫為依托，對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑 [4]。有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。為此，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦部門有必要從基本醫(yī)保的長遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，制定相關(guān)人才培養(yǎng)計(jì)劃，加大人才培養(yǎng)與引進(jìn)力度，以滿足醫(yī)?？刭M(fèi)對相關(guān)專業(yè)人才的需求。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點(diǎn)，各地參保人員信息、繳費(fèi)信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了 ai 控費(fèi)的效果。此外， drg 支付方式下醫(yī)療收費(fèi)雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。其次，當(dāng)前我國醫(yī)療、保險(xiǎn)及健康管理體制不 第 6 頁 共 10 頁 完善、不成熟，藥品福利管 理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語權(quán)和議價(jià)能力的情況下，控費(fèi)能力及其市場接受度有待提高。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級進(jìn)行投入，勢必會增加監(jiān)控審核成本的不確定性。以醫(yī)保欺詐為例， 2024 年 1 月，國家審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果顯示，僅 2024 年上半年，全國醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá) 189